鼻内窥镜下微波热凝治疗高反应性鼻病85例分析

【摘要】 目的：观察微波热凝治疗高反应性鼻病的疗效，探讨高反应性鼻病较为有效的治疗方法。方法对85例鼻腔结构无明显异常的对药物治疗反应欠佳的高反应性鼻病患者在鼻内窥镜下用微波热凝双侧筛前神经鼻内分布区域，合并下鼻甲肥大者同期行下鼻甲前端热凝。结果随访半年~1年，半年显效62例（72.9%），有效14例（16.5%），无效9例（10.6%），总有效率为89.4%；1年显效56例(65.9%)，有效13例（15.3%），无效16例（18.8/%）。结论在鼻内窥镜下微波热凝双侧筛前神经治疗高反应性鼻病无出血、无碳化，视野清晰，定位准确，操作简单，治疗时间短，疗效显著，副作用少，与手术相比，病人痛苦小，对组织损伤小，基本无出血，不失为控制高反应性鼻病症状的一种好方法。

关键词：高反应性鼻病微波筛前神经鼻内窥镜

目前认为高反应性鼻病是鼻黏膜对某些刺激因子反应过度、超出正常生理状态引起的鼻病，其本身虽不是严重疾病，但可影响患者的生活质量（睡眠、工作、社交和文娱活动）并可诱发支气管哮喘、鼻-鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等。高反应性鼻病的治疗方法比较棘手，主要有药物（包括抗组胺药物、全身或鼻用激素）、手术治疗及免疫治疗等，各种方法疗效不一。根据国内外治疗此病的经验，本人自2001年3月~2003年12月对药物治疗反应欠佳的85例高反应性鼻病患者采用经鼻内窥镜下微波热凝筛前神经鼻内分布区域，疗效明显，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 资料

所选病人为2001年3月~2003年12月在本科门诊就诊的病例，其中男性64例，女性21例，年龄从16岁~42岁；病程平均为3年，最短1年，最长为12年，所有病例均有鼻痒、喷嚏、流粘液样或是清水样鼻涕、鼻塞等临床症状。查体见鼻腔黏膜水肿、色呈紫红、淡白或苍白，表面光滑或呈桑椹样改变，按标准打分，症状积分≥24分，符合高反应性鼻病的标准[1]，同时排除鼻腔结构异常（如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、钩突肥大息肉样变性等）及鼻窦黏膜炎性改变，在采用本治疗前均用过全身或鼻用抗组胺药或是激素类药物，效果欠佳。

1.2 仪器

采用杭州桐庐医疗设备公司生产的鼻内窥镜及深圳君安康实业有限公司生产的SK-9701Ⅲ型微波综合治疗仪。

1.3 方法

患者取平仰卧，用1%丁卡因棉片（内含0.1‰肾上腺素）作双侧鼻腔黏膜表面麻醉，共2 次，每次约5~10分钟，调节微波功率为40W（鼻中隔面为25W），接触时间为2秒。在0O内窥镜介导下用微波探头分别接触烧灼双侧鼻丘黏膜、一侧与鼻丘相对应之鼻中隔黏膜（面积约为1.0cm×1.0cm）、双侧下鼻甲前端，程度以黏膜变白为宜，若合并有下鼻甲黏膜肥厚者，同期用针式探头插入下鼻甲黏膜下行点状热凝。术后局部用红霉素眼膏涂抹热凝部位，口服抗菌素连续7日，次日起用1%麻黄素滴鼻液滴鼻，以减轻术后反应。术后一律不用抗组胺药及皮质类固醇激素，48小时后每日或隔日换药，清除伪膜。约2周后伪膜消失。再行另侧鼻中隔黏膜热凝治疗。

2 结果

术后每月复查1次，随防1年。术后1周内病人反应较重，鼻塞明显，鼻腔溢液增多，检查见鼻腔内伪膜较多。1周后，病人鼻痒、喷嚏、鼻塞等症状有不同程度的改善，鼻腔黏膜及下鼻甲肥厚均有不同程度的减轻。参照1997年海口变应性鼻炎疗效评定标准[2]，打喷嚏基本消失，无鼻溢液及鼻塞者为显效；打喷嚏明显减少，少量鼻溢液，无或轻度鼻塞为有效；仍有喷嚏、鼻痒、鼻溢液者为无效。术后半年显效62例，有效14例，无效9例，总有效率为89.4%；术后1年显效56例，有效13例，无效16例，有效率为81.2%。同期行下鼻甲热凝者未见有疤痕增生，无鼻出血、鼻腔干燥、鼻腔粘连、嗅觉减退、鼻中隔穿孔等并发症发生。

3 讨论

高反应性鼻病是鼻黏膜对某些刺激因子反应过度、超出正常生理状态引起的鼻病。由于刺激因子的不同和发病机制的差异，临床上有多种表现形式：如变应原激发免疫学机制导致的变态反应性鼻炎；自主神经不稳定、副交感神经功能亢进、内分泌失调等因素引起的血管运动性鼻炎；以及过强反射性鼻炎、非变态反应性嗜酸性粒细胞增多性鼻炎、阿司匹林不耐受三联症等[3]。

手术治疗高反应性鼻病是指经过各种途径切断鼻腔副交感神经纤维、降低其活性，从而达到减少腺体分泌、减轻血管扩张的目的。其近期疗效得到国内外大多数学者的肯定。其方法包括翼管神经切断术、岩浅大神经切断术、筛前神经切断术、下鼻甲手术、经鼻内窥镜下微波热凝蝶腭、筛前神经鼻内支（包括鼻外侧分支、鼻内侧分支、鼻中隔分支）和下鼻甲联合治疗等[3]。

筛前神经为三叉神经的一个分支，是含有感觉神经纤维和副交感神经纤维的混合神经，鼻内支主要分布在鼻中隔前上、鼻腔外侧壁前上部（相当于鼻丘处）及下鼻甲前端[4]。该区域是鼻黏膜最敏感的部位，也是鼻腔浆液腺分布的高密度区，喷嚏、清涕的发生往往源于该部位受到异常的刺激[5]。阻断鼻腔筛前神经后可以降低神经递质的含量，降低鼻腔黏膜的敏感度，抑制鼻腔浆液腺的分泌；此外，下鼻甲内含有胆碱能微神经节[6]，下鼻甲前方基底膜部P物质（SP）和神经肽（VIP）阳性纤维分布多，提示植物神经由该处通过，所以同时行下鼻甲前端热凝，既可使微神经节减少，也切断了部分感觉神经纤维，降低感觉-副交感反射，减少SP和VIP的释放，从而改善高反应性鼻病的症状。

微波的凝固技术原理与激光不同，它并非由于高能量聚集于组织中引起局部组织发热和升温，而是由于电磁波的作用使体内电介质偶极子随频率的变化而发生取向性变化，即组织中水分子正负极位置变化，在振动与转动过程中彼此磨擦产生热应，使组织内部升温扩散，达到烧灼、凝固作用。微波具有内外同热、无热传导过程，瞬间即可达到高温，且不易扩散，其热效应与功率大小、辐射时间长短成正比[5]。其特点是组织升温不超过100oC，无烧伤危险，辐射器插入组织内深度易控制，无电流通过，对周围组织损伤少，不同于激光、电灼、冷冻等对组织损伤严重，甚至碳化，内部损伤轻，止血较电灼、激光有效，手术基本无出血[7]。伴下鼻甲黏膜肥厚者同时行黏膜下点状热凝，在阻断神经纤维的同时，既可以使下鼻甲缩小改善鼻腔通气，也可避免黏膜表面热凝而可能出现的疤痕增生和黏膜的过度损伤，保留了下鼻甲的功能。手术分两次热凝鼻中隔黏膜是为了防止鼻中隔穿孔。

在鼻内窥镜下用微波热凝治疗高反应性鼻病，视野清晰、定位准确，操作简单，与药物治疗和与免疫治疗相比治疗时间短，疗效明显，副作用小，与手术相比，病人痛苦小，对组织损伤小，基本无出血，不失为控制高反应性鼻病的好方法。

参考文献

1 王天铎,樊忠.实用耳鼻咽喉科学.山东:科学技术出版社,1998:339~340.

2 中华医学会耳鼻咽喉科分会 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准(1997年修订,海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32(9):134.

3 张小伯,祁永发主编.耳鼻咽喉头颈外科主治医生500问.北京中国协和医科大学出版社,2000.73~74.

4 黄选兆,汪吉宝主编.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1998,101.

5 孙树岩,董震,卜国弦.筛前神经与常年性鼻炎关系的解剖学研究.中华耳鼻咽喉科杂志,1990,25(5):216~217.

6 许庚,李源,钟杰夫.翼管神经切除术后复发原因及手术治疗血管运动性鼻炎的探讨.中华耳鼻咽喉科杂志,1991年,26(5):278~279.

7 贵平,梁平伟,周水淼.变应性鼻炎的外科治疗.国外医学耳鼻咽喉科学分册.2004,28(2):96.