再次剖宫产术中出血临床特点分析及应对措施探讨

【摘 要】目的：探讨再次剖宫产术中出血临床特点分析及应对措施探讨。方法：本次研究选择的对象共100例，均为我院2010年5月至2012年6月产科收治的行再次剖宫产术的患者，统计术中出血病例，对相关临床特点进行分析，并制定应对方案，回顾相关临床资料。结果：本组100例患者中，剖宫产术中大出血3例，大出血发生率为3%，其中因切口撕裂出血1例，宫缩乏力出血1例，胎盘因素出血1例。胎盘出血的患者因胎盘于子宫前壁瘢痕处附着，出血量约2000ml，呈较高水平，较为凶猛，出现急性失血性休克。与剖宫产子宫纵切口比较，在手术时间上，横切口相对较长，差异有统计学意义（P0.05）。结论：瘢痕子宫再次妊娠的患者在行分娩操作时不应盲目试产，但也不应将瘢痕子宫定义为绝对的选择剖宫产的指征，需对患者的机体情况及医院的整体实力进行选择，确定最佳的分娩时机和分娩方式，以使对母婴的危害降至最低，同时分析引起出血的特点，制度针对性的防控措施，可显著降低出血率，为提高预后起到强有力的保障。

【关键词】再次剖宫产；术中出血；临床特点；应对措施

【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0447-02

近年来，经济体制改革的增强使医疗科技取得了巨大进步，临床产科基础设施和操作技巧不断完善，围术期安全性明显提高，加之受社会观念转变等多因素的影响，剖宫产率呈逐年增多的趋势，在一定程度上增加了再次剖宫产术率，虽可有效解决难产等高危妊娠，但术中极易出现出血现象，诱发多项并发症发生，对母婴生命安全及生存质量构成了严重影响，对出血临床特点进行分析，制定相应解决措施，是改善预后的关键[1]。本次研究选择的对象共100例，均为我院2010年5月至2012年6月产科收治的行再次剖宫产术的患者，统计术中出血病例，对相关临床特点进行分析，并制定应对方案，现将相关资料回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选择的对象共100例，年龄20-41岁，平均（30.2±2.4）岁，孕周37-43周。本次剖宫产术距上次剖宫产术时间2年者99例；再次剖宫产手术均在连续硬膜外麻醉下进行，未行试产操作。术中对壁层腹膜常规缝合，其中横切口应用美容皮内缝合方法，纵切口将皮下脂肪层及皮肤合为一层完成缝合操作。未进入产程84例，已临产16例。剖宫产指征为瘢痕子宫者57例，有其它指征并存者43例。均出血量在剖宫产术中≥500ml者诊断为术中大出血，采用面积法+容积法估计出血量。

1.2 方法 就不同剖宫产腹部切口类型对术中出血、手术时间的影响进行观察，记录术中大出血发生率、平均出血量，分析引起术中出血的因素，并总结预防和应对措施，及时发现并处理异常。

2 结果

3 讨论

产科临床治疗中，剖宫产术已为常用术式被广泛应用，在产科并发症、急症中对挽救围生儿及产妇生命发挥着重要价值。但剖宫产术仍为侵袭性手术，易造成程度不等的近、远期并发症发生。研究显示，与阴道分娩比较，剖宫产出血量高出其1倍，且有较高产后出血率。本次调查表明，剖宫产手术中腹壁切口方式的选择对术中出血量并未构成明显影响，但影响腹腔打开操作时间及完成手术时的总时间[2]。与下腹部纵切口比较，下腹壁横切口开腹操作时间及完成手术的总时间均较长，有统计学差异。近看来，妇产科剖宫产术及妇科手术中，下腹壁横切口方式应用较为广泛，因其可避免腹壁疝的发生，且美观度观，患者更易接受[3]。但其缺点为对腹直肌的剥离面较大，使再次手术时，因腹膜及前鞘与腹直肌有严重粘连，加大了手术难度，增加了损伤出血量。甚至在一些情况下，依据病情需要，需将腹直肌横断切开，才可进入腹腔，若缺乏清晰的解剖层次，易对膀胱等脏器造成误伤，使预后更差。故在患者可能行再次腹部手术时，初次手术应用纵切口具有一定优势，可减少出血发生，避免损伤，为再次手术操作创造了条件。

分析再次剖宫产术的病例，再次剖宫产术诱发术后大出血的原因中，和再次剖宫产术本身并不相关，而与子宫切口撕裂、宫缩乏力、胎盘因素有密切相关性，与上述情况相关的因素为：子宫瘢痕对子宫收缩力造成一定影响；胎盘于子宫瘢痕处附着或胎盘植入、粘连；子宫切口受瘢痕的影响，弹力较差，易造成切口撕裂的情况发生。临床需引起足够重视，加强孕期保健，积极行健康宣教，认识到剖宫产术对机体的远期不良影响，提倡经阴道分娩，以降低不良事件发生率，提高整体分娩质量[4]。

针对再次剖宫产术中出血的特点，降低和预防方案包括：需对首次剖宫产指征行严格掌握，提高手术医师的操作技巧，以有效避免瘢痕子宫形成；对首次剖宫产的切口行适当选择，以子宫下段横切口为佳，娩出胎头时需动作轻柔，以免撕裂伤口，重视缝合，防止血肿形成，并密切观察病情，积极预防感染；对瘢痕子宫的患者需再行剖宫产手术时，需完善各项检查，做好充分的术前准备，对胎盘的附着位置采用B超行详细了解，特别是胎盘附着于子宫前壁者，需对子宫内口距胎盘下缘的长度进行掌握，观察胎盘是否与瘢痕处附着，以加强备血等准备；手术尽量由具有丰富经验的医师操作，就术中可能出现的危险情况向患者及家属讲明，做好抢救准备，以有效避免医疗纠纷，建立和谐医患关系；用剪刀将原有瘢痕的子宫切口剪开，以防切口撕裂情况发生；医院条件有限，无法处理胎盘于瘢痕处附着的孕妇时，需立即向上级医院转送，以免发生意外[5， 6]。

另外，行再次剖宫产手术时，需同样重视切口的选择，若胎盘并位在子宫瘢痕处附着，子宫手术操作时可选择下段横切口。但患者胎盘于子宫瘢痕处附着者，在做切口选择时需慎重考虑。本组胎盘于子宫瘢痕处附着的患者，胎儿均经胎盘打孔娩出，虽母婴安全均得到有效保障，但出血凶猛，有较高危险系数。相关研究显示，剖宫产手术中胎盘有异常附着者，在子宫壁上对阿氏切口进行选择，可使出血量明显减少，其机制为：阿氏切口可避免切口于胎盘附着壁上选择；可有效避免胎盘打孔起到的出血及切割胎盘引起的出血；降低了胎盘医源性早剥出血率。故患者胎盘于子宫前壁瘢痕处附着者，可应用阿氏切口处理，以最大限度的降低出血量，确保母婴安全。研究显示，手术医师进入腹腔后，准备行子宫下段切开前，分别给予米非前列醇舌下含化和直肠给予各0.2g，在胎儿娩出后可给予20u催产素宫体注射。应用米索前列醇药物，可使子宫收缩幅度和频率增强，具有迅速吸收的特点，血浆活性代谢产后在用药15min内即可达高峰，为双相血浆半衰期，首次活性代谢为20-40min，后代谢物约1.5h，可呈较长时间的持续，对产后24h的出血问题有效解决。虽给予催产素单独应用对子宫平滑肌收缩起到促进作用，但就半衰期而言，催产素较呈较短显示，仅为3-5min，在子宫收缩中起到促进作用较短，仅0.5h，且催产素存在显著的个体差异，产妇中部分对其缺乏敏感性，不能发挥治疗效果。故催产素与米索前列醇在个体药效差异及时间差异上存在互补作用，催产素联合米索前列醇应用，可起到较好的止血效果，与催产素单独应用比较，可减少术中出血量及降低术中出血发生率。米索前列醇以腹泻、恶心等为不良反应，多可自行缓解，采用直肠给药可避免经阴道给予药物随羊水流出，且吸收效果同阴道相似，同时，可采用舌下含服的方法，药物浓度也居较高水平，更具安全性和快速性，为患者安全提供了保障。本次研究中，100例患者剖宫产术中大出血3例，大出血发生率为3%，其中因切口撕裂出血1例，宫缩乏力出血1例，胎盘因素出血1例。胎盘出血的患者因胎盘于子宫前壁瘢痕处附着，出血量约2000ml，呈较高水平，较为凶猛，出现急性失血性休克。与剖宫产子宫纵切口比较，在手术时间上，横切口相对较长，差异有统计学意义（P0.05）。

随着研究的深入及医疗科技的进步，产科医生需改变一次行剖宫产后，之后妊娠均需采取剖宫产方式结束的观念，而需树立和推行前次剖宫产后，也可采用阴道分娩的新观念。对已不存在前次剖宫产指征，本次妊娠未出现相关新的指征者，并无妊娠期严重合并症及并发症伴积习难改，距前次手术已超过2年者，上次手术切口愈合较佳者，需在严密监护下，鼓励患者行阴道试产，但需加强病情观察，做好抢救、输血及再手术的准备。有文献报道，瘢痕子宫有34.10%-90.10%经阴道分娩成功。虽新观念尚未被普遍认可，但为产科努力的新的方向，只要加强对病例的选择，行产程进展密切监测，多可完成阴道分娩，反之，若产时未细致观察，选择病情不当，极易发生子宫破裂事件。

综上，瘢痕子宫再次妊娠的患者在行分娩操作时不应盲目试产，但也不应将瘢痕子宫定义为绝对的选择剖宫产的指征，需对患者的机体情况及医院的整体实力进行选择，确定最佳的分娩时机和分娩方式，以使对母婴的危害降至最低，同时分析引起出血的特点，制度针对性的防控措施，可显著降低出血率，为提高预后起到强有力的保障。

参考文献：

[1] 赵萍. 疤痕子宫再次剖宫出血临床分析[J]. 求医问药（下半月），2011，11：458-459.

[2] 贾伟. 剖宫术后再次妊娠分娩方式选择的临床分析[J]. 北方药学，2012，03：94-95.

[3] 周慧英. 剖宫手术后再次妊娠分娩方式探讨[J]. 中国实用医药，2012，24：75-76.

[4] 张又方. 不同剖宫术式对再次剖宫产的影响[J]. 医学理论与实践，2011，10：1186-1187.

[5] 石立立，徐友娣. 110例瘢痕子宫再次剖宫术相关问题分析[J]. 海南医学，2011，11：98-99.

[6] 李丽春，冯丽. 108例瘢痕子宫再次剖宫术相关问题分析[J]. 西部医学. 2012（5）.70-72