新型农村合作医疗定点乡镇卫生院医疗纠纷的防范

[中图分类号]R197.62　[文献标识码]B　[文章编号]1672-4208(2009)02-0003-03

近年来，农村卫生事业得到长足发展，新型农村合作医疗制度(新农合)普遍建立，服务农民健康的同时，也带动了乡镇卫生院的发展。山东省实施360和1127工程，重点建设360处乡镇中心卫生院和1127处乡镇卫生院，其做为基层的定点医疗机构，承担着为新农合参合农民提供最为及时、便捷医疗服务的重任。但应该看到，有些乡镇卫生院起点较低，有的甚至是从零起步，随着参合农民健康需求的不断增长，乡镇卫生院的软硬件规模相应扩大，潜在的医患纠纷呈现上升趋势。如何防范和化解潜在的医患纠纷，理应受到特别的关注。

1　产生医疗纠纷的原因分析

1.1　医方因素　乡镇卫生院面向的是接受教育程度相对较低的农民群体，医患双方在医疗实践中存在信息不对称的问题，处于优势地位的医方容易忽视对患方的利益保护。

1.1.1　医德医风的问题　由于一些新建卫生院的医德医风教育没有跟上，可能存在部分医务人员医德水准不高、服务意识差、行业作风等严重缺陷，如：态度冷漠，对病人缺乏应有的尊重；作风散漫，延误病人诊疗；责任心轻，技术操作发生差错；团队作风差，在病人中不负责任的议论同行的医疗行为；追名逐利，对病人“吃、拿、卡、要”等。这些问题极易导致患者及家属的不满意从而引发医疗纠纷。

1.1.2　医疗质量的问题常见的类型：(1)技术能力原因。其医务人员因为技术能力所限，导致误诊、误治或超范围收治造成的不良后果。(2)医疗器械的质量问题以及医疗设备的故障所造成的医疗过失。(3)院内交叉感染以及不可预见的医疗意外。(4)在实施新技术、新项目的医疗创新过程中也会有失误和挫折。

1.1.3　卫生院内部管理的问题主要表现在：(1)投入不足，设备老化，药品不齐，硬件与软件滞后。(2)重视程度不够，欠缺自我约束机制和健全的管理制度，易导致诊疗护理过程中违反医疗规章制度、诊疗护理常规及技术操作规程的问题发生。(3)医护人员缺乏防范和自身维权意识，对待日常工作中可以淡化危机的举证要件如门诊登记、处方、住院病历、输液记录等登记不全、检查遗漏、治疗方案不规范、违章操作以及未及时履行告知义务等，均可导致医患纠纷。(4)人力资源不足，急救知识与技术落后，应激能力偏低，成了医疗风险的潜在危机。(5)信息闭塞，知识更新缓慢，对新技术、新知识、新药品了解甚少，一旦发生意外，就力不从心，增加了医疗风险系数。(6)辅助科室及后勤管理上的不规范也可能成为医疗纠纷发生的隐患。

1.1.4　卫生院业务拓展带来的问题对乡镇卫生院医疗功能的定位应是解决农村常见病、多发病和慢性非传染性疾病为主。但有些卫生院大大突破了既往的医疗规范与分级管理规定，不断扩展业务范围，或者竞相成立名目繁多的××诊治中心，或者什么病都敢看，先收进来查一通再说，什么刀都敢开，竞相开创本地区“先例”，取得行业“突破”，或者私自聘请一些所谓疑难病“专家”哗众取宠。这些急功近利的行为突破了医政管理规定，一旦出现纠纷将产生严重后果。

1.2　患方因素　并不是所有的医疗纠纷都起因于医方的缺陷。在医方零事故、零缺陷的情况下，仍然会有因患方不满而导致的医疗纠纷发生。

1.2.1　对疾病治疗效果期望值过高　病人都希望“医到病除”，立竿见影，而当就诊后疗效不佳时常责怪医生没本事，或者在有创诊疗措施和收效达不到期望值的情况下，由于心理失衡继发的不良情绪极易爆发。产生这种心态的原因主要在于对医疗服务的特殊性缺乏认识，仅从诊疗效果或预后状况判定医方的服务质量，认为诊断不出来就是误诊，出现并发症就是误治，病人一旦病情恶化，便一股脑的归罪于医务人员，一口咬定是差错、是事故。

1.2.2　对新农合报销结果不满意有专家研究指出，医患纠纷中的患方人群大多是中低收入阶层，纠纷原因多是与医疗费用有关系，纠纷的目的则大多也是为了钱。既然新农合制度成为减轻农民医疗费用负担的一种方式，农民患者就会很看重报销的比例和结果，即便是卫生院严格按规定进行了报销支付，患者也可能按照自己的理解对报销结果不满意，进而以医疗纠纷的形式主张自己的要求。

1.2.3　农民维权趋于便捷当前农民的维权意识日渐增强，对患者来说，《医疗事故处理条例》允许患方复印病历以及司法部门在审理医疗纠纷案件时采取“举证倒置”的原则，使得处于弱势地位的患方维护自身权益渠道更加通畅。

1.2.4　少数人动机不纯会有极少数参合农民受“要想富、做手术、做完手术告大夫”不良思想的影响，有意挑拨和制造医疗纠纷事件，借医疗纠纷恶意敛财。

1.3　社会因素社会风气、社会舆论等都对医患关系影响较大。一些媒体对医疗服务的特殊性缺乏科学认识，忽视了医患双方在治愈疾病方面的目标一致性，向单纯消费和强弱对立的方向引导社会思维，而农民群众易受社会舆论宣传影响，造成医患关系紧张。另一方面，社会环境存在不利于医患纠纷正常解决的因素。如“医闹”行为的产生：患者及家属认为卫生系统是一家人，医疗事故鉴定和卫生部门调解都是由卫生主管部门主导，会向医方倾斜，对法院的司法鉴定公正性也缺乏信任。如果选择司法诉讼，在当前社会大环境下，一旦打官司可能就是无休止的拖拉战，律师费、诉讼费都将花费不少的费用，最后就算是患方胜诉，真正的赔付也将大打折扣。这就使得“医闹”行为逐渐成为患方要挟医方妥协的一种非常有效的手段。

2　医疗纠纷的防范对策

2.1　加强乡镇卫生院的医务管理为防范和处理医疗纠纷，(1)应建立医务管理科室，明确质量监控专员，制定医患纠纷发生和处理预警方案。(2)要健全各项管理制度，明确各部门及有关人员责任，专人监督规章制度的落实情况。(3)树立风险意识，对易发生纠纷的重点科室和重点环节进行实时监控和定期风险评估，发现问题及时改进，同时加强对辅助科室的管理。(4)建立应急协调机制，与上级医院和卫生行政部门保持密切沟通。一旦发生因自身能力所限无法救治的急危重病人及时转诊。(5)树立证据意识，加大对诊疗常规执行和医护文书书写的检查指导力度，该查的一定要查，该记的一定要记，避免住院病历漏记和前后不一致的问题，同时认真履行告知义务。对健康相关产品如医疗器械等实行索证制度，一旦出现问题立即封存保全证据。(6)严格依法执业，坚决杜绝无资格行医和超范围执业的行为发生。

2.2　加强对执业人员的教育　(1)加强医护人员道德素质教育。培养员工的耐心、细心、爱心、责任心和爱岗敬业精神，转变以病为本，树立以人为本的服务观念，工作中体现人文关怀，强化“及时服务”概念，提高主动服务意识，改善医德医风面貌。

(2)进行法律法规教育。全员应自觉学习《医疗事故处理条例》、《消费者权益保护法》、《护士管理条例》等有关法律法规知识，增强法制观念和职业责任感。以法律为准绳依法执业，做到知法、懂法、守法、用法，才能避免医疗纠纷。(3)开展制度化教育。各类事故的根源都是未能执行各项规章制度，所以要教育医护人员严格执行各项规章制度。对全体医护人员都要实行岗位培训，抓基本功训练，抓急救培训。严格的“三基”、“三严”训练，高度的防范意识，是防范医疗事故的根本措施。

2.3　提高医疗技术水平针对乡镇卫生院医疗技术水平普遍较低的现状，一要加强医务人员的业务学习，提高现有医务人员的诊疗水平。二要加强人才的梯队培养，鼓励医务人员参与继续教育，公派业务人员到上级医院进修学习，培养业务骨干和优势专科。三要以双向转诊的形式，把大医院的人才优势和专科技术向乡镇转移，建立合理有效的转诊、会诊体系，降低医疗事故发生率。四要发扬团队协作精神，医务人员相互学习、相互配合、互为补充，发挥有限医疗资源的最大效率。五要加强门急诊医生的配备，落实查房制度，不要让实习生单独出门诊、单独操作诊疗设备。六要有长远眼光，及时补充大学毕业生或社会上有执业资格的人员到乡镇卫生院工作，提高整体诊疗能力。

2.4　建立医患沟通机制　定点乡镇卫生院接诊的患者具有同一居住区域的显著特点，是建立良好医患沟通机制的优势所在。(1)教育参合农民遵守医学科学规律，不能用贸易经济思路评价医疗经济，医学只是有限度的延缓人的生命，决没有回春之能。医疗失败与交易失败完全不同，避免因期望值过高产生纠纷。(2)多向参合农民宣传防病知识，把门诊做为科普教育阵地，尽最大可能杜绝良性的患方原因。(3)增加收费透明度，严格按照物价局制定的收费标准收费，让患者明白每项治疗的收费情况，对于费用较高的项目使用前应向患者及家属说明，提高患者满意度。另外还要多利用新闻媒体，深入广泛宣传乡镇卫生院以及卫生院服务新农村建设的先进事迹典型，争取当地党委政府的支持，争取工作的主动性，获得社会广大群众的理解和支持，可有效的阻止一些人的无理取闹。

2.5　认真履行报告职责乡镇卫生院应该按照医政管理要求，及时将重大医疗过失和医疗纠纷上报卫生行政部门，以便及时处理和总结评估医疗风险。发生医疗事故时应启动应急预案，同时报告乡镇党委政府或联系患者所在村委会，实践证明基层行政组织在突发事件处理中具有正向引导作用。发生扰乱医疗秩序的，应及时请求公安部门协助，共同处理。对于那些狮子大开口，索要高额赔偿、甚至滋事威胁到医务人员人身安全或干扰医院正常医疗活动者，不能一味迁就，适当时候要求助国家执法机构，通过法律途径依法解决，保障医院和医务人员正当权益，维护正常医疗秩序。

总之，新农合的实施为定点乡镇卫生院更好更快的发展提供了机遇，卫生院在抓住机遇加快发展的同时要注重对医疗纠纷的防范。核心问题在于要针对医疗纠纷发生的原因，充分发挥自身优势，扬长避短，对内从转变观念、加强教育、重视宣传人手，对外与周边群众和社会各界构建和谐的医患关系，为自身创建一个相对有利的发展环境，保障新型农村合作医疗制度顺利实施。