先天性心脏病伴肺动脉高压妊娠问题的研究进展

【前言】先天性心脏病伴肺动脉高压妊娠问题的研究进展由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。【Key words】 Pregnancy； Pulmonary artery hypertension； Congenital heart disease First-author’s address：Capital Medical University Electric Power Teaching Hospital，Beijing 100073，China 肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）是分流型...

【摘要】 妊娠对先天性心脏病相关性肺动脉高压患者最重要的影响是血容量的增加、外周循环阻力下降及高凝状态。心功能、运动耐量、肺动脉压力、血氧饱和度和脑钠肽等是监测母体心血管疾病发病率的重要指标。肺动脉高压极易引发肺部微血栓形成，先天性心脏病相关性肺动脉高压患者在产后应给予抗凝治疗。维持相对较高的体循环压力，可减少右向左分流。在围术期使用扩血管药物可提高手术生存率，但在孕期如何用药仍需进一步研究，避免妊娠或适时剖宫产终止妊娠均可获得较好结局。

【关键词】 妊娠； 肺动脉高压； 先天性心脏病

中图分类号 R714.2 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）30-0162-03

Advances about Pulmonary Hypertension Associated with Congenital Heart Disease in Pregnancy/HAO Jin-hong，LIU Wen-cui.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（30）：162-164

【Abstract】 The most important effect on CHD-PAH patients in pregnancy is blood volume increasing，peripheral circulation resistance decreasing and hypercoagulable state.Cardiac function prediction，exercise tolerance，pulmonary artery pressure，oxygen saturation and brain natriuretic peptide are important indicators to monitor maternal cardiovascular morbidity.Pulmonary hypertension can easily lead to pulmonary micro-thrombosis，CHD-PAH patients should be given anticoagulation therapy postpartum.Vasodilator effect on pulmonary hypertension patients，may improve surgical survival.Right to left shunt can be reduced by maintaining a relatively high systemic pressure.It needs further study how to medicate during pregnancy.Avoid pregnancy or timely termination of pregnancy by cesarean plane can obtain better outcome.

【Key words】 Pregnancy； Pulmonary artery hypertension； Congenital heart disease

First-author’s address：Capital Medical University Electric Power Teaching Hospital，Beijing 100073，China

肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）是分流型先天性心脏病（先心病，congenital heart disease，CHD）常见的合并症，属妊娠禁忌证。先天性心脏病相关性肺动脉高压（CHD-PAH）患者妊娠对母婴安全构成严重威胁。

1 先天性心脏病相关性肺动脉高压的分类

CHD-PAH临床分为4类：（1）艾森曼格综合征（包括所有由于大型的先天性缺损而引起的体肺循环间分流，伴有重度升高的肺血管阻力，出现逆向或者双向分流，表现为中央型紫绀、红细胞增多症等涉及多个脏器的临床综合征）；（2）无紫绀的体肺分流相关PAH（中到大型缺损、肺血管阻力轻到中度升高，以左向右分流为主，静息时不出现紫绀）；（3）小缺损型PAH（经超声测量后室间隔缺损

2 先天性心脏病引起肺动脉高压的发病机制

左向右分流先心病引起肺动脉血流增多，导致肺动脉内皮受损，并且释放活化因子，引起肺血管收缩，结构改变（内膜纤维化、中层增厚、外膜基质增生），以及炎性浸润、原位血栓形成，促进肺动脉阻力进行性升高[2]。目前已对参与肺血管收缩的前列环素路径、内皮素路径、一氧化氮路径有了较深入的认识。近期发现，花生四烯酸代谢产物――环氧二十碳三烯酸能通过激活转录因子氨基末端激酶促进肺动脉内皮细胞生存以及血管新生，这为治疗肺动脉高压提供了新靶点[3]。

3 妊娠对先心病伴肺动脉高压患者的影响

妊娠对CHD-PAH患者最重要的影响是血容量的增加、外周循环阻力下降及高凝状态。妊娠伴随孕激素水平的升高以及扩血管活性物质的释放，全身血管阻力下降，血管床相对空虚，心排血量增加，氧耗量增加，这些生理变化一半出现在妊娠早期，在4～6个月达到高峰，直至分娩前保持稳定状态。分娩期宫缩和胎盘血流终止，引起血流动力学短期内急剧变化。分娩后由于子宫收缩，即刻有约500 ml外周血进入循环，使回心血量和血容量进一步增加[4]。CHD-PAH患者，代偿高血容量的能力仅有正常人的50%，肺血容量增加会进一步加重肺动脉高压。对于双向分流的患者，孕期外周血管阻力下降可以增加右向左的分流，加重原有的缺氧，进一步加重肺血管收缩，肺动脉压升高，甚至出现肺动脉高压危象，易发生急性右心衰竭。孕期机体处于高凝状态，分娩过程中大量组织因子的释放，进一步加剧高凝状态。陈玲等[5]研究表明，妊娠合并心脏病伴肺动脉高压患者的肺动脉压力越高，围产结局越差；若病情许可尽量避免在孕32～34周终止妊娠，剖宫产终止妊娠相对安全。

4 妊娠风险评估

4.1 心功能分级

心功能是预测母体心血管疾病发病率和胎儿死亡率的重要指标。心功能Ⅰ～Ⅱ级是妊娠的基本条件[6]。但妊娠妇女，血容量增加、心率加快、子宫增大、膈肌抬高、胸廓扩张受限，孕妇对其适应性存在个体差异，部分患者出现心悸、气促，有时难以鉴别是生理性改变还是心脏病加重，心功能的评价有一定主观性，局限性。

4.2 运动耐量

目前常用的评价PAH患者运动耐量的测试为6 min步行试验及心肺运动试验。6 min步行试验中步行距离的变化与肺动脉收缩压变化大致呈负相关，能够一定程度反映肺动脉压力的变化，可作为病情评估的有效手段[7]。该试验的准确性易受体重、身高、患者运动积极性等因素影响。George等 [8]在一项多中心回顾性研究中表明，心率的不正常变时性反应对妊娠风险评估具有重要意义，而最大摄氧量与妊娠不良结局无关。

4.3 血流动力学

右心导管检查是诊断PAH的金标准，在明确肺动脉压力的同时可测定右心房平均压、心脏指数等指标，来评估PAH患者预后。连续的超声心动图能够安全地应用在整个妊娠期间，重复评价病变和心血管的适应性改变[9]。Tei指数是监测妊娠合并肺动脉高压患者左、右心室功能简便而准确的超声指标，可以评估疾病的严重程度，预测心功能的优劣[10]。孕期腔静脉因血流量增加而增宽等生理改变，孕期超声心动估算肺动脉压要略高于肺动脉导管测量值。Shinji等[11]对肺高压妊娠妇女的研究表明，孕前或妊娠14周内肺动脉压力高低是重要的预后因子。

4.4 实验室指标

妊娠期生理性改变会加重贫血状态，但同时肺充血及肺通气功能不良，导致缺氧时，刺激促红细胞生成素增加，脾脏和骨髓中的红细胞加速释放和生成，发生红细胞增多。贫血或红细胞增多都增加妊娠不良结局风险。

Siu等[12]报道，血氧饱和度低于85%者妊娠后胎儿活产率

此外，既往有心力衰竭、脑血管意外、心律失常、妊娠史是影响心脏病母亲预后的高危因素。

5 临床处理与预后

5.1 抗凝问题

PAH极易引发肺部微血栓形成，有学者推荐在妊娠期或至少从分娩前3个月至分娩后早期使用肝素以减少栓塞发生的危险。目前临床处理中，产后CHD-PAH患者给以抗凝治疗，但孕期是否常规应用抗凝治疗目前尚缺乏证据。

5.2 靶向治疗

近10年来研究已经证明，扩血管药物如前列环素、内皮素受体阻滞剂及磷酸二酯酶抑制剂等，通过靶向治疗、联合治疗对肺动脉高压患者有效果，在围术期用药可提高手术生存率[15]，但对妊娠妇女作用如何有待进一步研究。

前列环素衍生物依前列醇（Epoprostenol）治疗肺动脉高压应用已久，其对子宫血流量影响轻微，在妊娠后期3个月对胎儿的发育无明显影响[16]，然而其半衰期较短，副作用较多，需要持续中心静脉输注。据报道，内皮素受体阻滞剂波生坦（Bosentan）对CHD-PAH患者安全有效，肺血流动力学、心功能分级都有改善[17]。西地那非（Sildenafil）是一种口服强效选择性5-型磷酸二酯酶抑制剂，可明显改善心功能Ⅱ～Ⅲ级患者的血流动力学及运动耐受力，用于妊娠合并艾森曼格综合征患者，能有效降低肺动脉压而无明显不良反应，并有联合用药的成功案例报道[18]。Robinson等[19]采用产前和产后吸入NO的方法治疗妊娠合并PAH，通过心导管检查证实患者肺动脉压降低，因有血小板功能抑制、高铁血红蛋白血症和费用高等缺点，仅少量用于产后。有研究称，妊娠期大剂量钙离子拮抗药的使用可以降低肺动脉压[20]；但钙通道拮抗药同时降低体循环阻力可造成患者的右向左逆向分流更加明显。在2010欧洲成人先天性心脏病治疗指南中钙离子拮抗药不建议用于艾森曼格综合征患者[21]。

5.3 分娩时机及分娩方式

终止妊娠的时机可依据心功能分级、肺动脉高压情况及孕周综合决定。国内近年多主张对妊娠合并心脏疾病者放宽剖宫产指征[22]，剖宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。麻醉方法是否可以影响肺动脉高压产妇的预后至今没有明确结论，国内外大部分报道认为采用连续硬膜外阻滞麻醉具有明显优势[23]。硬膜外小剂量、分次、缓慢注射局麻药，控制麻醉平面在胸8以下，对血流动力学干扰小。

5.4 监测手段

产时及产后的监护是连续的，对于艾森曼格综合征产妇要延长监测时间。监测手段上除常规心电检查及桡动脉有创检查外，肺动脉高压患者是否放置肺动脉导管仍有争议，多数学者认为放置肺动脉导管可以准确掌握肺动脉高压的程度及变化情况，指导临床治疗[23]，但要注意感染及穿刺并发症的问题。

5.5 维持循环

体循环压力降低时，可给予少量肾上腺素或去甲肾上腺素，以维持相对较高的体循环压力，减少右向左分流。可持续泵注少量多巴胺、多巴酚丁胺等强心药，维持心排量，纠正酸中毒，加强患者心功能。利尿能控制前负荷以及防止加重右心功能不全。氧疗应从产前一直延续到产后，低流量供氧疗法能延长血氧不足患者的生存时间[24]。

5.6 预后

先心病伴肺动脉高压患者妊娠虽然近年报道死亡率有下降[25]，但死亡及严重并发症风险仍很高，应避免妊娠。曾报道36例房间隔缺损伴PAH孕妇，13例患者心功能Ⅲ～Ⅳ级，孕产妇死亡率8.33%，均为艾森曼格综合征患者[26]。Duarte等[27]报道18例PAH患者，6例在（13±1.0）周终止妊娠，无孕妇死亡，12例均于（29±1.4）周住院，9例给予西地那非、波生坦或联合治疗，均于34周剖宫产终止妊娠，2例死亡，死亡率16.7%。借鉴国内外相关报道，笔者认为加强孕期监测，早期预防，围术期给予血管扩张、前列腺素类药物扩张肺动脉及抗凝治疗，尽量使产妇在较好的状态下接受手术，选择正确方式适时终止妊娠，可获得较好结局。