非惩罚不良事件上报系统对提高医疗质量与安全作用的研究

[摘要] 目的 探讨非惩罚不良事件上报系统对提高医疗质量与安全的作用。 方法 分析2012年本院医护人员上报一、二、三季度的的不良事件。 结果 建立非惩罚不良事件上报系统后，不良事件上报数量显著增加，提高了医疗质量与安全。 结论 非惩罚不良事件上报系统有助于查找临床工作中存在的安全隐患，从而改进管理系统和医疗流程，减少医疗不良事件对患者的伤害，有很好的实际应用前景。

[关键词] 非惩罚不良事件；上报系统；安全

[中图分类号] R197.323.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0166-03

目前医疗安全越来越受到国内外医疗管理部门的重视[1]。为指导医疗机构妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量的改进，切实保障医疗安全，2011年1月14日，原卫生部了卫医管发〔2011〕4号文件——《医疗质量安全事件报告暂行规定》。本院为了识别医疗不良事件并从中吸取教训，进行了新型医院安全文化的建立，探讨非惩罚不良事件上报系统对提高医疗质量与安全的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年本院医护人员上报的一、二、三季度的不良事件作为本次的研究对象。

1.2 方法

安全文化培训：①组织全院学习卫医管发〔2011〕4号文件——《医疗质量安全事件报告暂行规定》；②国内外医院安全文化发展和研究的现状；③邀请原卫生部医院不良事件管理专家郭文俊来本院进行医院不良事件培训，讲解医院不良事件的定义、性质和类别，以及上报不良事件对提高医疗质量与安全的作用；④详细介绍本院非惩罚不良事件上报系统的上报途径和流程，反复讲解本院非惩罚不良事件的上报制度。

非惩罚不良事件上报系统的实施：建立非惩罚不良事件上报系统，鼓励各科室上报不良事件，上报将采取非匿名的方式以便于对事件的回访，采集更详细的信息，查找医院管理环节和医疗流程中的根本问题。

1.3 数据统计与分析

统计分析三个季度获得的资料：三个季度的各部门科室上报不良事件的统计与分析，三个季度的全院各临床环节不良事件的统计与分析，三个季度全院上报的不良事件严重性分类统计与分析。

2 结果

2.1 一、二、三季度发生医疗不良事件的分析结果

一、二、三季度发生医疗不良事件共142例（一季度17例，二季度54例，三季度71例）排在前5 位的科室病区分别为心血管内科、血液风湿免疫科、妇科、产科、重症医学科，各科医疗不良事件的分析结果见表1。

2.2 一、二、三季度各临床环节的医疗不良事件的分析结果

一、二、三季度各临床环节（检查、手术、麻醉、输血、医患沟通、药物、环境设备、护理）发生医疗不良事件的分析结果见表2。

2.3 一、二、三季度各严重性程度不同的医疗不良事件的分析结果

一、二、三季度各严重性程度的医疗不良事件，包括医疗警械事件、其他重大不良事件、医疗差错、接近失误、警戒事件接近失误事件，具体分析结果见表3。

3 讨论

发达国家对医疗不良事件报告率极低的问题非常重视，对医疗不良事件报告系统进行了持续改进， 其对提高患者的医疗质量与安全起了很大的作用。本院通过深入的培训积极建立医院安全文化，建立了非惩罚不良事件上报系统，从而显著提高了医疗不良事件的上报率，本院邀请专家对不良事件进行深入分析，改进了医疗系统中出现问题的环节，减少了医疗不良事件对患者的伤害，提高了患者的医疗质量与安全。

3.1 建立医疗安全文化，是改进医疗安全的第一步

Gavaza等[2]的研究表明，当周围对行为主体有重要影响且有一定价值观的人认为行为主体应报告不良事件，同时这些人也采取主动报告的行为，那么行为主体主动报告的行为意向也是强烈、积极的。本院积极开展全院性的安全文化培训，邀请原卫生部医院不良事件管理专家郭文俊来本院进行医院不良事件的培训，深入医院各部门科室，向每一位医护人员详细介绍非惩罚不良事件上报系统的上报途径和流程，反复讲解本院的非惩罚不良事件上报制度及奖励方法，成功的建立了本院安全文化。

3.2 鼓励医疗不良事件报告的措施非常重要[3]

在美国很早就建有非惩罚性质的医疗不良事件主动报告的系统[4]。本院采取非惩罚性和奖励措施，因当事人报告及时、处置及时，避免了可能发生重大医疗损害的重大医疗不良事件，不但免除对当事人的处罚，还将给予一定的奖励[5]。表1中，本院发生在妇科和产科病区的不良事件主要与妇科手术损伤膀胱和输尿管，剖宫产术后腹部切口脂肪液化、切口感染、切口血肿相关；心血管内科病区主要以药物不良反应为主，与心血管患者的用药较为复杂，大部分是老年患者，身患多种疾病，同时使用多种药物有关；重症医学科病区急重症患者多， 特别是急危重患者多， 疾病谱广， 就诊时间短，医护人员工作强度大，这些是不良事件发生的重要因素。从表2可见，药物不良反应在每一个季度中所占的比例都是最高的，这与国外研究的发现一致，发生不良反应的药物主要为：抗生素和中药制剂。护理方面的不良事件在三个季度中所占比例均居第二位。分析原因主要是本院老年患者所占比例越来越大，更易发生跌倒、坠床、输液相关不良事件。从表3可见，其他重大不良事件占上报不良事件的比例最大，包括：严重的输血输液反应、严重药物不良事件、重大用药错误、重大手术前后诊断不符合、医疗并发症或意外、非计划再次手术、医院感染、医疗设备器械故障等。表1～3结果显示，建立非惩罚不良事件上报系统后，全院各科室病区、各临床环节以及各严重性程度的医疗不良事件上报的例数增加，环比增长率明显。本院二季度总计全院医疗不良事件上报的环比增长率达到217.65%，三季度总计全院医疗不良事件上报的环比增长率达到31.48%。

3.3 以非惩罚为手段的不良事件报告系统并不是违规医疗过失和医疗差错行为的避难所[6]

建立全新的非惩罚的持续改进的医疗安全文化，鼓励不良事件的报告使医疗保健系统拥有更多获取信息的渠道，使大家从共同的问题中找到根本原因，进而促进系统的改进，避免医疗差错和过失重复出现，不断减少对患者的可避免伤害[7]。本院制订了非常有效的不良事件改进流程：①医疗质量与安全委员会共同对不良事件发生的原因进行调查、分析，制订最佳整改措施。邀请专家对不良事件发生的重点科室进行病案专项点评，协助分析，找出医疗环节和流程中的根本问题所在。②通过找到问题改变工作流程，持续改进，本院的妇产科手术不良事件明显降低。全院手术患者术前评估也得到进一步落实和加强。老年患者的专科护理工作更加精细化、专业化。

目前我国的医疗不良事件报告受到多种因素的影响[8]。本院对在大中型教学医院中建立非惩罚不良事件上报系统的模式与方法进行了一些探索和研究，对不良事件使用了刘庭芳讲授的追踪方法学和根本原因分析法[9]，在多个医疗系统的流程和环节进行了改进，避免了医疗差错和过失重复出现，降低了对患者的伤害，切实提高了医疗质量与安全。

[参考文献]

[1] 田金徽，杨克虎，曹晓源，等.建立国家病人安全报告系统确保病人安全[J].中国医院管理， 2010，30（11）： 6-8.

[2] Gavaza P，Brown CM，Lawson KA，et al.Examination of pharmacists′ intention to report serious adverse drug events（ADEs）to the FDA using the theory of planned behavior[J].Res Social Adm Pharm，2011，7（4）：369-382.

[3] 哈维超.医疗不良事件内部报告系统建立之初探[J].中国医院管理，2009，29（9）：10-11.

[4] 罗秀.美国的医疗差错报告制度及借鉴意义[J].中国医院管理，2006，26（6）：26-28.

[5] 柯晓华，陶红兵.医疗不良事件报告系统功能实现的影响因素分析[J].医学与社会，2012，25（1）：61-64.

[6] 张小庄.不良事件主动报告制度的构建与实践[J].中国卫生质量管理，2011，18（5）：44-46.

[7] 程艳敏.英国医疗不良事件报告系统及其对我国的启示[J].卫生软科学，2010，24（1）：93-95.

[8] 张野，耿珊珊，谢舒，等.综合医院医疗不良事件报告的障碍因素以及改进策略分析[J].中国医院管理，2012，32（10）：42-44.

[9] 刘庭芳，刘勇，陈虎，等.医院评审追踪方法学的理论与实践[J].中国医院，2012，16（3）：2-6.

（收稿日期：2013-03-28 本文编辑：许俊琴）