肝外伤34例诊治体会

【摘 要】目的：探讨肝外伤诊断及治疗方法的选择。方法：回顾性分析我院2006年8月―2012年10月收治34例不同类型肝外伤的诊断和治疗方法及效果。结果：保守治疗19例，其中4例中转手术，均治愈，手术治疗共19例，7例出现术后并发症，死亡2例。结论：正确的诊断，合理的非手术治疗，快速有效的止血，合理的手术方法，遵循手术控制原则是治疗肝外伤成功的关键。

【关键词】肝外伤；诊断；手术治疗

【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0547-01

肝外伤是腹部外科中死亡率较高的脏器伤，需及时、正确的诊断和处理。单纯性肝破裂死亡率约为9%，合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂的死亡率可高达50%[1]。

本文回顾性分析我院2006年8月―2012年10月收治各类肝脏外伤34例的诊断和治疗方法及治疗，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，男20例，女14例；年龄7～70岁，平均年龄34.7岁。30例合并其他脏器损伤，其中颅脑外伤8例，胸部外伤16例，胃肠损伤10例，脾脏损伤8例，肾脏损伤3例，骨折13例，同时合并1个脏器损伤的23例，2个脏器损伤10例，3个脏器损伤6例。34例均行B超、CT证实，其损伤程度按美国创伤外科学会制定的肝外伤分级标准（AAST）分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级4例，Ⅲ级6例，Ⅳ级9例，Ⅴ级6例。

1.2 临床表现及诊断

本组34例受伤后均有不同程度腹痛。合并休克13例，合并腹膜炎10例，腹腔穿刺抽出不凝固血液30例。34例行B超检查患者中31例发现有不同程度肝损伤，阳性率为91.1%；34例行肝脏CT 扫描患者中发现肝破裂34例，阳性率100%。

1.3 治疗

入院后对Ⅰ～Ⅲ级肝损伤19例行非手术治疗。15例患者血流动力学稳定，腹部体征轻，无明显腹膜炎表现，估计腹腔内出血量少，同时在B超或CT动态观察下进行非手术治疗。其中4例在观察过程中发现血流动力学不稳定并经CT检查发现肝周积液明显增多而中转手术而治愈。手术治疗共19例，其中肝修补5例，清创缝合加明胶海绵、大网膜填塞9例，清创性不规则半肝切除3例，清创缝合纱布填塞止血2例，术后第3d起，每日抽出一段纱条7～10 d取完。合并伤的处理包括：脾切除，胃肠道破裂修补，胸腔闭式引流及四肢骨折固定术等。

2 结果

本组治疗32例预后良好，死亡2例，其中1例年龄为70岁患者，手术后并发肺部感染及肝肾功能衰竭死亡，另外1例是采用纱布填塞止血后，在术后第3d拔出纱条时仍出血，再次手术，二次填塞亦不能有效止血，于二次术后36 h死亡。其余包括胆漏 2例，膈下感染1例，胸腔积液并肺部感染2例，肝脓肿1例，切口感染1例，经保守治疗均治愈。

3 讨论

3.1 早期诊断

临床表现仍是诊断肝外伤的重要组成部分，借助患者有明确的外伤病史，尤其是右季肋区；患者感明显腹痛及出血性休克相关表现；查体移动性浊音阳性；诊断肝破裂并不难。但再严格的临床检查也有一定的假阴性率，那么就得借助影像学鉴别。B超是腹部损伤的主要诊断方法，其对腹腔中游离液体诊断敏感，其特异性为95%～100%，敏感性为63%～100%，已经取代了诊断性腹腔灌洗[2]。但是B超的局限性是B超诊断阴性并不能完全排外肝脏损伤，亦不能诊断肝脏实质和血管损伤的程度，其优点是检查可以在床旁完成，无需冒风险送血流动力学不稳定的病人至CT室检查。目前CT 已经成为诊断腹部损伤血液动力学稳定病人的最为重要的辅助检查。肝脏损伤的CT诊断，它既能提高肝脏损伤的诊断率，又能判断损伤程度。CT诊断肝脏损伤敏感性为92%～97%，特异性为98.7%。

3.2 非手术治疗

肝外伤治疗的传统观点是手术，近年来非手术治疗成为肝外伤治疗的一种新趋势， 据统计已占闭合性肝外伤的 24%～55%[3]。但是肝脏损伤非手术治疗也有其适应症：①患者血流动力学稳定或稍加补液量或中等补液量后稳定。②高素质的CT专业人员行CT检查能够对肝脏损伤程度及病情变化作出精确的判断。③未发现其他脏器合并损伤需手术，无腹膜炎体征④有重症监护条件，有随时进行手术的条件，要准备好足够的血源。

3.3 手术治疗

3.3.1 有效止血 对于严重肝外伤或血流动力性不稳定者， 手术仍是制止出血、抢救生命的根本措施。手术处理的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。手术时迅速进腹， 如果出血较多， 且有活动性出血， 可迅速以 Pringle 手法阻断肝门， 常温下每次阻断不超过 30 min， 肝硬化患者不超过 15 min， 待循环平稳后清除积血， 检查肝脏损伤部位及程度， 决定手术方式。如果仍不能控制出血，则应考虑有肝静脉或肝后下腔静脉出血可能。

3.3.2 手术方式的选择 ①肝缝合修补术：对创口整齐的单纯性肝裂伤或刀刺伤、AAST 分级Ⅰ～Ⅱ级者， 彻底清创并对出血点和断裂的胆管逐一结扎后，可行单纯缝合或将大网膜、明胶海绵填塞入伤口提高止血效果并加强缝合线的稳定性，这是处理肝实质性损伤的常用方法， 本组9例行缝合加大网膜或明胶海绵填塞， 术后发生胆漏2例（ 每日引流管内 50 ml 左右） 、肝脓肿1例，均经保守治疗后痊愈， 取得了良好效果。②清创性肝切除：主要用于严重肝外伤，肝实质裂伤大而深，粉碎状破裂，出血无法控制的；或有大片肝组织失活需要清除，肝内大血管需直视下缝合或修补者。目的是清除失活组织，缝扎或修复受损的血管、胆管，彻底止血，防止胆漏，保护正常肝组织的功能。本组清创性不规则左半肝切除2例、右半肝切除1例，其中1例死亡，所以严重肝外伤选择肝切除要慎重考虑。③肝周纱布填塞：近年来， 不少学者提倡在特殊情况下使用此法， 尤患其对于基层医院更是如此。对于患者血流动力学不稳定，当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等处理仍有广泛渗血或出血时，可填入大纱布垫加压止血。方法：首先使用手指压迫肝实质使创面靠拢，然后用大纱布填塞到肝脏表面和膈肌、腹壁之间，不能将纱布填塞到肝脏实质内，以防继发性肝脏损伤，但必须注意避免过度填塞导致压迫下腔静脉和肾静脉，导致腹腔间室综合征。本组有2 例患者采取了肝周纱布填塞，1例治愈，另1例于术后3 d抽取纱布时出血而再次手术，仍不能行肝清创缝合，二次填塞亦不能有效止血，于二次术后36 h死亡。

参考文献：

[1] 陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：503.

[2] N u r a l M S，Ya r d a n T，G u v e n H，e t a l . D i a g n o s t i c v a l u e o fult rasonog raphy in the evaluation su rger y for liver t rau ma [J].Diagn Interv Radiol，2005，11（1）：41-44.

[3] 吕新生，陈能志.肝外伤治疗方法的进展[J].中国现代手术学杂志，2003，7（1）：9- 17.