68例外伤性白内障手术治疗体会

关键词：外伤性白内障；人工晶状体；并发症

中图分类号：R776.1 文献标志码：B 文章编号：1008—2409（2012）04—0591—03

外伤性白内障在眼科外伤中比较常见，其原因大多数是眼球穿孔伤和钝挫伤所致，常有眼组织内多处组织的损伤，严重地损伤了视力功能。现将我院2008年1月至2011年1月收治的68例外伤性白内障患者的手术治疗情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

外伤性白内障共68例68眼，男42例，女26例，均为单眼，年龄最小7岁，最大59岁，平均28岁。眼球穿通伤所致的白内障52眼，眼球钝挫伤所致的白内障16眼。致伤原因包括铁器、玩具子弹、刀具等锐器刺伤，石头、球类、木棒所致钝挫伤及被爆炸物炸伤。入院时视力

1.2 治疗方法

入院常规行眼部裂隙灯、眼底照相、眼压、A超、B超、角膜曲率和视觉电生理检查，了解眼前房、晶状体、玻璃体及视网膜功能，并测量出健眼晶状体的屈光度，可判断受伤眼可植入的人工晶状体屈光度数。对于眼球穿通伤所致的白内障52眼中的8例，穿通伤口位于角膜，因创口小，不需缝合，手术采用白内障囊外摘除联合后房型1期人工晶状体植入术，其余穿通伤所致的白内障的41例，入院后急诊行穿通伤口清创缝合，因葡萄膜炎反应严重，2期行白内障囊外摘除联合人工晶状体植入，另有3例手术行伤口修补及白内障摘除术，未能植入人工晶状体（手术前A超和B超提示：视网膜脱离者2例，玻璃体出血、严重混浊1例）。眼球钝挫伤所致的白内障出现时间多见伤后6～12月。本研究眼球钝挫伤所致的白内障中12眼均采用白内障囊外摘除联合后房型人工晶状体植入术，另外4眼钝挫伤所致的白内障合并晶状体脱位的采用白内障摘除联合后房型人工晶状体睫状沟缝线固定术。68例术后出现后囊混浊22例，予YAG激光后囊切开治疗后视力均有提高。

2 结果

2.1 术后视力

本组68眼术后6个月矫正视力

2.2 术后并发症

早期并发症包括虹膜睫状体炎、角膜水肿、青光眼、术后低眼压、前房出血、脉络膜脱离等。早期并发症在住院期间积极给予对症治疗后，病情大部分可完全恢复。术后中晚期并发症包括视网膜脱离3例（4.4%）、瞳孔区角膜瘢痕18例（26.5%）、后发性白内障22例（32.3%）、瞳孔变形13例（19.1%）、人工晶体前膜4例（5.8%）和人工晶体偏移8例（11.8%）。

3 讨论

3.1 外伤性白内障病因

常见的外伤性白内障主要分为穿通伤型白内障和钝挫伤型白内障，多见于穿通伤型白内障。本组52例（76.5%）因眼球穿通伤并发白内障，白内障的发生由于外伤使晶状体囊膜壁或晶体核破裂，使房水进入晶状体内部，引起晶体水肿、变形和混浊、纤维化。晶状体的囊膜破裂后，晶状体皮质迅速出现混浊，破孔大的晶状体皮质出现过度膨胀压迫房角，容易引起继发性青光眼。钝挫伤白内障因为晶状体受外力引起，晶状体出现混浊是由于晶体上皮功能受到不可逆破坏，从而导致晶状体浅层皮质水肿、变性，甚至纤维化，并随着病情的发展，不断形成新的正常的晶状体细胞，压缩并包埋受伤的晶状体浅皮层，导致深层皮质纤维化改变，晶状体最终形成混浊，所以钝挫伤引起的白内障时间常在伤后几个月出现。

3.2 外伤性白内障治疗

大多数外伤后的眼球病情复杂多样，根据具体病情选择合适的手术方法和手术时机是治疗的关键。单纯性角膜损伤所致的白内障如无并发症出现，角膜创口3 mm以下，创口无漏水无虹膜嵌顿，一般伤口可以自动愈合无需缝合，创口愈合后眼内葡萄膜炎反应稳定3个月后可直接行常规白内障手术。角膜创口3 mm以上者行伤口清创缝合术，如角膜破裂伤口处有眼内组织溢出者，在做溢出组织清除角膜创口缝合、破裂虹膜组织修复后，再行玻璃体前段切除，清除玻璃体残留皮质及积血。人工晶状体的植入1期或2期是根据眼球病情及眼内反应情况来确定的。如伤侧眼球的白内障后囊膜完整而且眼内葡萄膜炎反应轻，则可行1期人工晶状体植入，而人工晶状体植入最理想的手术方法是后房型人工晶状体植入囊袋内，因术后的人工晶状体接近于生理晶状置，有益于术后双眼立体视觉的建立。后房型人工晶状体由于对角膜内皮损伤小，术后视力得以良好恢复，立体视觉能恢复至正常水平。眼球穿通伤会引起后囊破裂，若囊膜破口小，仍可将人工晶状体植入囊袋内；若后囊囊膜破口大于6 mm，可将人工晶状体植入睫状沟；如前后囊囊膜破口均大于6 mm者则选用睫状沟缝线固定后房型人工晶体植入术。如眼部组织损伤重、眼球炎症反应明显者，则行2期人工晶状体植入。相反，如果眼内炎症反应重，1期植入工晶状体会加重眼内炎症反应，不利于病情的恢复。2期人工晶体植入一般在伤口愈合后1～6个月及眼内葡萄膜炎反应稳定3个月后进行。

3.3 外伤性白内障术后并发症

外伤性白内障术后早期并发症包括虹膜睫状体炎、角膜水肿、术后低眼压、前房出血和脉络膜脱离等。早期并发症如能及早根据病情进行积极对症治疗，均获得很好疗效，术后视力一般不会受到上述并发症的影响。外伤性白内障术后中晚期并发症包括视网膜脱离、人工晶体偏移、人工晶体前膜、瞳孔变形、瞳孔区角膜瘢痕及后发性白内障，其中后发性白内障最为常见。据文献报道外伤性白内障术后出现后囊混浊发生率较高，其中成人为50%，儿童可达80%～90%，术后需长期随诊。本组植入后房型人工晶状体眼出现后囊混浊22例（32.3%），治疗上应用YAG激光切开后囊后视力均能提高。其次眼球穿通伤后角膜瞳孔区瘢痕形成及伴有不规则散光，会严重影响术后视力的提高，故要求在缝合角膜时应尽可能减少对角膜不必要的创伤，保护好角膜内皮组织，使角膜生理弧度尽可能恢复正常，这样可使角膜瘢痕形成和术后散光减少至最低程度。同时伤侧眼球常伴有虹膜和睫状体组织继发性损伤及并发长期眼内炎症，势必引起广泛性的虹膜肿胀粘连，瞳孔变形，角膜纤维膜形成，这些并发症不仅增大了白内障人工晶状体植入术难度，亦增加了术后人工晶状体偏移、脱出等风险。因此术前应尽量控制眼内炎症，术中尽量恢复正常的虹膜睫状体结构，尽量还纳脱出的虹膜组织。此外眼球外伤还可导致的晶状体、玻璃体混浊、脉络膜裂伤、黄斑囊样变性、视神经损伤、及视网膜脱离和继发性青光眼等严重并发症。在视神经和视网膜严重损伤的患者，术前光感、光定位不准确，视觉诱发电位分析明显异常的患者，提示术后预后不佳。

眼部由于受伤原因不同致外伤性白内障，临床表现症状复杂多样，手术治疗方法也不尽相同，要根据具体病情具体分析，掌握恰当的手术时机和手术方法。应做仔细的各项术前检查，并与患者及家属充分解释病情预后，争取患者理解，避免不必要的医疗纠纷。外伤性白内障术后视力的恢复程度，除了受伤侧眼损伤的程度和术后并发症影响以外，还与医生的手术技巧及临床经验等因素有关。