探讨外伤性血气胸患者的临床诊治体会

【摘要】目的：讨论外伤性血气胸的早期诊断和治疗方法。方法：回顾我院2009年12月至2010年12月收治的48例外伤性血气胸的诊治分析和总结。结果：48例外伤性血气胸患者急救治疗后，除3例合并多发伤死亡之外，均治愈出院。结论：外伤性血气胸病情危重，变化多端，及时准确全面的诊断及处理合并伤是减少死亡，提高救治效果的关键。

【关键词】外伤性血气胸;胸腔闭式引流术;镍钛合金环抱器

【中图分类号】R362【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)012-0066-01

近年随着现代交通业的迅速发展及建筑业的兴旺，交通及工伤事故等因素引起胸部多发伤的发生率呈上升趋势。我院2009年12月~2010年12月共救治48例外伤性血气胸患者，现将治疗诊治体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组48例中，男性36例，女性12例，年龄最大64岁，最小14岁，平均32岁，20~45岁占70%。

1.2 外伤原因及伤情:车祸伤22例，高处坠落伤14例，锐器伤12例。单纯性血气胸未合并骨折、创伤性湿肺者14例，血气胸合并肋骨骨折36例，合并创伤性湿肺30例，胸部外伤合并其他部位损伤26例，其中外伤致颅脑内出血者4例，合并腹部空腔或实质脏器损伤者6例，合并其他部位骨折9例。

1.3 治疗方法:胸腔闭式引流术38例，其中单侧胸腔闭式引流术32例，双侧闭式引流6例。少量血气胸患者6例，保守治疗后好转，胸腔闭式引流术后胸引瓶引出较多血液开胸探查手术6例。非胸科合并伤由相关科室配合治疗。

2 结果

治疗45例，复查胸部X线及CT均显示肺复胀良好，积液积气吸收，仅4例患者有胸膜粘连，肋膈角变钝，无明显肺功能受损。死亡3例，合并严重颅脑损伤及其他部位多出骨折致死。

3 讨论

3.1 血气胸的诊断，外伤性血气胸患者大多有外伤后胸痛，胸闷，咯血，呼吸困难，反常呼吸，颈胸部皮下气肿等症状，行胸片或CT可明确诊断。严重的胸部外伤病情紧急，胸腔内压力增高，影响呼吸循环。不能及时行放射诊断者，可行诊断性胸穿并立即行胸腔闭式引流术，为进一步抢救争取时间。在实际临床工作中遇到的伤者一般伤情复杂，应高度重视复合伤的诊断，常见复合伤有以下几种：

3.1.1 心脏损伤，心脏伤是外伤性血气胸中最需紧急处理的一类损伤，诊断有以下几点：①左下胸近胸骨旁的伤口；②休克；③心包填塞；④血胸。[1]由于此类复合伤伤情严重，抢救成功的关键在于尽快手术，在准备手术的同时可行胸腔闭式引流术及建立静脉通道输液，输血。

3.1.2 主支气管断裂:对于严重的胸外伤患者，如果发现重度的呼吸困难，广泛而不易控制的皮下气肿，肺萎陷明显，经胸腔闭式引流术后肺仍然不复胀，临床上应考虑主支气管断裂的可能。

3.1.3 合并膈疝:闭合性胸外伤特别是肋骨骨折者，合并膈疝较多。

3.1.4 颅脑伤:合并有意识障碍者首先考虑有颅脑损伤，行头颅CT可确诊。

3.1.5 休克，若病人出现休克情况，不仅用血气胸解释，更要追查有无腹腔出血和腹膜后血肿。

3.2 治疗。

3.2.1 血气胸的治疗，胸腔闭式引流术，外伤性血气胸是胸外科的危重急症，胸腔内积血积气，不断增多可使胸腔内压力急剧上升，造成患侧肺萎陷，呼吸困难，甚至纵隔摆动，严重者可危及生命，胸腔闭式引流术是排除胸腔内压力，促进肺复胀的有效方法，并且可以观察胸腔出血量及漏气的情况，指导治疗方案，为开胸手术探查提供有力证据。大量血气胸患者需放置上、下胸腔闭式引流管，防止引流积血积气不彻底出现包裹。

3.2.2 肋骨骨折的治疗:外伤性血气胸伴有多发性肋骨骨折病人，可用胸带包扎固定，减少骨折断端移位，减少二次损伤发生率，对于多根，多处肋骨骨折（连枷胸）者，我们用镍钛合金环抱器进行肋骨内固定，能够有效控制反常呼吸，纵隔摆动出现，并防止肋骨畸形愈合，严重胸外伤连枷胸伴有低氧血症患者，应及时应用呼吸机，机械通气治疗[2]机械通气有明确的内固定作用。

3.2.3 开胸手术治疗 有下列情况应果断进行开胸探查。①大量血胸，一次胸腔闭式引流量超过1000ml，每小时胸腔引流量超过300ml者。②对休克患者经抢救无明显效果者，应立即开胸探查。③考虑胸内脏器严重损伤者。④经胸腔闭式引流术后2~3小时，每小时引流量仍在200ml以上，出血量仍在继续增加，胸腔内有大量血凝块，胸内异物危及生命等征象出现均需开胸探查，手术治疗[3]。

3.3 延迟性血气胸:胸部创伤患者只要能正式伤后无胸腔出血，积气，无论此后时间长短，只要发现胸腔出血，积气，均称为延迟性血气胸，其发生机制为：①骨折断端移位刺破肋间血管或肺组织，致胸腔出血，②肺裂伤出血后，胸膜脏层破裂使肺组织出血进入胸腔，③由于多根多处肋骨骨折断端活动度较大，加之骨折断端锐利，在患者呼吸，用力呼吸等情况下可导致迟发性血气胸发生，④多根多处肋骨骨折合并主动脉弓部完全断裂所导致的血气胸和迟发性血气胸是由于主动脉断裂后血管外膜尚存在，再因某些因素导致外膜破裂而形成血胸[4]对胸外伤后无血气胸患者，我们认为进行一个月的动态观察是有必要的[5]。在处理外伤性血气胸的同时，我们应该做好胸内脏器伤与复合伤的处理，血气胸常来源于胸内脏器伤，也常合并复合伤，伤情险恶。处理的基本原则是对危及生命的伤情做紧急外科处理，由于胸腔内有重要的呼吸循环器官，在同时发生各种部位伤的情况下，应首先处理胸内脏器伤，另外还应特别注意闭合性颅脑损伤和胸腹联合伤的救治。

参考文献

[1] 曾伍生.外伤性血气胸救治体会.广东医学,2001;7:4~5

[2] 宋志芳.现代呼吸机治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2002.470~471

[3] 王金林.外伤性血气胸54例临床分析［J］.中国城乡企业卫生，2006;21（4）：31~32

[4] 张健群.心胸血管外科临床常见疑难问题及对策［M］.北京：清华大学出版社，2006.269

[5] 高劲谋，李帮春.延迟性血气胸的诊断和治疗［J］.中华心血管外科杂志，1992;8（3）：200

作者单位：154600 黑龙江省七台河市人民医院