预见性护理在严重胸外伤的应用价值

【摘要】目的 探讨提重胸外伤患者抢救成功率和减少合并症的护理方法。方法 对2006年6月-2008年10月我院收治的28例严重胸外伤患者的伤情及潜在并发症进行评估,采用先进的监测手段和护理技术,对剖胸术后并发症进行有效预防。 结果 通过有效的预见性护理,协助医生采取积极果断的诊疗措施,无一例漏诊误诊,除1例合并重型颅脑损伤死亡外,均痊愈出院。结论 预见性护理运用于严重胸外伤患者的抢救过程中,及早发现病情变化,为抢救赢得了时间,有效的降低了患者死亡率,提高了治愈率。

【关键词】胸外伤 预见性护理 应用

中图分类号:R473 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)07-036-02

Application of Forecasting Nursing in severe thoracic trauma

XIA Ya

(The First People’s Hospital of Hengyang, Hunan 421002, China)

【Abstract】Objective To investigate the nursing approaches to increase the success rate and prevent complications in severe thoracic trauma cases.Methods To make a retrospective analysis in 28 cases of severe thoracic trauma from June 2006 to October 2008 in our hospital. All patients were classified and assessed according to traumatic stages and latent complications. We used advanced monitoring techniques and nursing approaches to effectively manage all kinds of post-thoracotomy complications.Results By efficient forecasting nursing approaches and providing physicians with active assistance in making prompt, proper and positive diagnosis and treatment, 27 patients out of 28 were fully recovered with no miss-diagnosis and mis-diagnosis, except one patient with combination of severe cerebral trauma.Conclusions Forecasting nursing accelerates detections of various clinical menifestations and saves the precious time in the emergency so as to effectively increase cure rate and decrease death rate. Forecasting nursing promotes the availability of early diagnosis and treatment of trauma, and should be broadly applied to the management of severe thoracic traumas.

【Key words】thoracic trauma forecasting nursing application

创伤死亡患者中,估计约1/ 4 直接死于胸部外伤[1] 。急性胸外伤是胸外科常见急症,常因暴力挤压、锐器刺伤所致。严重胸腔脏器损伤是胸部损伤最危急的症候,临床上表现为呼吸、循环两大系统的功能障碍,病情来势凶险,且发展迅速,如不及时采取有效抢救措施可危及生命。我们对2006年6月-2008年10月我院收治的28例严重胸腔脏器损伤的患者实施预见性护理,取得了满意效果,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年6月-2008年10月我院共收治的28例严重胸腔脏器损伤患者进行预见性护理。其中男21例,女7例,年龄18-55岁,平均年龄35岁;致伤原因:交通事故伤8例 ,刀刺伤7例,高处坠落伤6例,枪伤1例,钝器伤4例,挤压伤2例;病情分类:开放性损伤18例,闭合性损伤10例;损伤部位:心脏损伤6例,膈肌血管破裂5例,肺损伤7例,心包填塞5例,复合性损伤5例。

1.2 治疗方法

28例患者均行胸腔闭式引流术,6例心脏损伤患者同时行心包穿刺术,开胸手术19例(其中血管结扎6例、肺修补术8例、肺叶切除3例,心脏瓣膜修补术2例),应用呼吸机辅助呼吸26例,需要气管切开术6例。

28例严重胸腔内脏器损伤患者均取得了满意治疗效果,无一例漏诊误诊,除1例合并重型颅脑损伤死亡外,均痊愈出院。

2 护理方法与体会

2.1 护理方案制定

准确的评估伤情,预测可能出现的危险症候,采用先进的监护手段:多功能心电监护,血氧饱和度监测――预见性运用深静脉插管术―――备呼吸机――出血量的时间观察――积极术前准备――预防并发症的发生。

2.2 重视ICU监护的必要性

28例患者均入ICU监护,取头高斜坡卧位,休克患者取平卧位,予高流量吸氧(4-6L/min),持续多功能监护,监测生命体征、血氧饱和度 、中心静脉压的变化。我们认为ICU能更有效地对病情的进行严密观察,对于及时、早期发现病情变化和采取有效治疗有举足轻重的地位。

2.3 中心静脉置管护理

采用双腔中心静脉导管,迅速行深静脉穿刺,密切观察中心静脉压的变化。28例患者入院后均快速行深静脉插管,置入双腔中心静脉导管,一条管路加快补液速度,快速扩容,另一条管路行中心静脉压测量,治疗过程中发生心包填塞5例,因此补液同时应密切注意心包填塞的发生。

2.4 密切观察患者心电波形

早期心肌缺血症状不明显,心脏损伤患者听诊可有心前区有杂音,心音低钝等表现,我们密切观测入院后心电波形ST-T改变,对异常情况立即报告医生行进一步处理[2]。

本研究心脏损伤6例,2例病人入院后24小时心电监护提示患者有明显心肌缺血表现,立即报告医生,紧急送手术室行剖胸探查术,发现患者心脏瓣膜损伤,心脏破裂,急行心脏瓣膜修补术,手术成功。

2.5 重视运用常规体格检查手段

如观察到病人气管向健侧移位,触摸病人伤侧肋间隙饱满,叩诊呈实音,听诊呼吸音减弱或消失,可以判断病人可能存在胸腔大量积血、积气,进行及时治疗干预,均取得良好的效果。

2.6 呼吸及血氧饱和度的监测

呼吸及血氧饱和度变化是反映创伤性ARDS(成人呼吸窘迫综合征)发生的敏感指标。如经鼻导管给氧,清除呼吸道分泌物后,病人症状未见缓解,而呼吸困难呈进行性加重,血氧饱和度在85%以下,呼吸深快,35次/min以上,血气分析PaO2 7.6kPa,CO2CP 5.33kPa,病人烦躁不安,提示有ARDS,立即给予呼吸机无创正压通气,气管插管或气管切开并接呼吸机呼气末正压辅助通气等方法,同时密切观察中心静脉压的变化,严格控制补液量。

本组研究出现11例ARDS,经积极抢救治疗护理,均得到有效控制,最后痊愈出院。

2.7 胸腔闭式引流的观察与护理

根据胸部X片结果,28例患者均在第一时间行胸腔闭式引流术,及时的胸腔闭式引流不但可以充分引流液体、气体,迅速解除肺及纵隔受压,还可以较好的动态的观察胸腔出血量、气量的变化,对于是否开胸探查起决定作用。

若引流瓶内见大量气泡溢出,持续1-2天,应考虑肺、支气管破裂;同时通过对引流液的量、性质、水柱波动的动态观察。及早发现胸腔内有无活动性出血而尽快手术。若引流量在200ml/h以上或初次引流在1200ml/h以上,以后100ml/h以上,持续2h者[3],应积极补充血容量的同时,作好手术准备。

2.8 剖胸术后恢复期的预见性护理

2.8.1 术后继续观察神志及监测生命体征变化。

与手术医生及麻醉师做好病情交接,低氧血症者,继续给予呼吸机辅助呼吸;麻醉清醒后病人疼痛剧烈者,一方面治疗药物对症止痛处理,一方面给予心理疏导减压病人恐惧心理;术后监测电解质及血常规,防止电解质、酸碱平衡紊乱。

2.8.2 保持各管道引流的通畅。

胸腔闭式引流管、心包及创腔引流管均作好管道标记,观察并记录引流液的性质、颜色、量及水柱波动的情况,定时挤压各管,防止血块阻塞,根据引流和胸部拍片的情况及

时调整病人的,保证充分引流,预防凝固性血胸或脓胸的发生。

2.8.3 预防外伤性肺不张的发生

护理上采取预见性护理措施,给予心理护理,镇痛对症处理,疾病知识宣教,指导正确的咳嗽排痰方法并予以协助,痰液粘稠者予雾化吸入,必要时予纤支镜吸痰,彻底清除气道内淤积的分泌物、血凝块,督促病人早期下床活动,以上均可有效预防肺不张的发生。

3 结果

本研究28例患者均取得满意治疗效果,无一例漏诊误诊,除1例合并重型颅脑损伤死亡外,均痊愈出院。我们运用预见性护理手段,对28例胸腔内脏器损伤患者进行伤情评估,运用有效的监护手段,术前采取积极果断的诊疗措施,尽快手术,术后连续动态的观察病情变化,评估潜在的并发症,预见性护理在患者整个伤情评估诊断、抢救及治疗进程中发挥了极为重要的作用。

4 讨论

严重的胸腔脏器损伤病情重,伤情变化快,如果观察不仔细,发现病情变化不及时,通常会延误抢救时机,病死率极高。护理工作是抢救危重患者成功的重要因素之一[4], 预见性护理程序是以提高治疗护理效率为目的的全程优质服务, 患者入院前备好一切所需物品和药品, 入院后及时实施抢救治疗, 可使护理工作由被动变主动, 为患者赢得宝贵的抢救时间, 并有效地降低并发症的发生率, 提高治愈率。

本研究采取了先进的监测手段,进行了血氧饱和度和持续多功能心电监护,能及时及时发现病情的危险症候,为第一时间进行手术治疗赢得了时间,同时预见性深静脉置管术,中心静脉压的测量可以预防急性肺水肿的发生,同时为及时发现心包填塞提供了依据,各管道的术前术后预见性护理检测,能及时发现胸腔内病情变化,笔者认为,预见性护理在严重胸腔脏器损伤的诊断治疗中起了非常重要的作用。

参考文献

[1]吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学(下册) [M] . 第5 版. 北京:人民卫生出版社,1996 :1 543.

[2]侯桂章,胸部外伤的急救观察及护理。华夏医学杂志,1995;03;321-322

[3]曹伟新,外科护理学,第三版,北京:人民卫生出版社,2002;394

[4]张晓河, 张文惠.浅谈急救护理思维[J].实用护理杂志, 2000, 16 (3):3.