传染性单核细胞增多症24例误诊分析

1998年11月～2007年2月我院共收治传染性单核细胞增多症(IM)患者81例，误诊24例，现分析如下。

资料与方法

误诊的24例患者中男16例，女8例，年龄2个月～23岁，其中＜6岁12例，6～16岁9例，＞18岁3例。

症状体征：发热24例，颈淋巴结肿大21例，咽峡炎20例，肝肿大18例，脾肿大9例，恶心5例，皮疹5例，眼睑浮肿7例，咳嗽3例。

实验室检查：血常规WBC升高12例，淋巴细胞升高20例，异型淋巴细胞＞10％者17例。肝功异常19例，心肌酶升高4例，尿蛋白异常7例，嗜异性凝集实验阳性16例，E－BV－VCA－IgM阳性20例，胸片异常1例。有5例化验CD4T淋巴细胞，其中1例降为19个/mm，2例＜400个/mm3。

诊断标准：主要根据临床表现，如发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大。

确诊依据：①异型淋巴细胞≥10％。②特异血清学反应呈阳性：E－BV－VCA－IgM及IgG抗体效价增高。③血清嗜异性凝集反应(HA)阳性。

误诊病种：24例中误诊为扁桃体炎6例，急性肝炎9例，肾小球肾炎3例，急性肺炎2例，肾病综合征2例，恶性淋巴瘤1例。

治疗和转归：本病无特效治疗，以支持对症治疗为主。本组患者在给予支持治疗基础上对肝功异常者给予护肝降酶处理，合并扁桃体炎者酌情加用青霉素G或红霉素，合并有心肌炎、肺炎、肾疾患的早期加用抗病毒药物阿昔洛韦或更昔洛韦，CD4+T淋巴细胞较低者给予免疫调节剂胸腺肽。21例患者经7～16天治疗体温渐降至正常，一般症状逐渐消失，淋巴结、肝、脾的大小逐渐回缩，肝功能、肾功能、血常规各项指标以及心电图、胸片检查均逐渐恢复正常，平均住院时间12.6天，治愈出院。另外3例病情明显好转，带药出院，2周后复查各项指标恢复正常。

讨论

误诊原因 临床表现复杂多样，EB病毒具有嗜淋巴细胞特性，可以涉及全身多个系统。具有发热、咽峡炎、肝脾肿大典型三联征者不足50％，并且并发症的发生率高达80％，临床医生对IM的临床特点认识不足，警惕性不够，没有全面、综合的分析问题，忽略了对原发病的发掘，思路狭窄。

追问病史不详，仓体不仔细。本病早期症状轻，体征少，6岁以下儿童多是不显著经过，成人发病率低，症状变化多端。医生常就所涉及的某一器官、系统症状考虑问题，忽视对其他系统的关注。如以眼睑浮肿、蛋白尿就诊，很容易考虑到肾脏问题，忽略了呼吸系统症状的询问；以恶心、呕吐就诊者常常联想到各种类型的肝炎，忽视了对咽喉部位、浅表淋巴结的检查。

过分依赖实验室检查，对病情缺乏动态的观察。在发热4～5天，外周淋巴细胞升高就简单地认为呼吸系统病毒感染所致，一般在病程的2～3周异常淋巴细胞才可高达0.1，甚至0.35，HA在病程1～2周才有显著改变。患者就诊时间、抗体产生时间的差异以及实验室检查条件水平的不一，均可导致HA实验室检查阴性。

经验教训本病相对少见，但可出现严重的并发症甚至危及生命，医生对该病临床和实验室特点要有充分认识，对原因不明的发热、咽峡炎及颈部淋巴结肿大者要考虑本病的可能。其次诊断疾病要开阔思路，询问病史要详细，系统认真的查体。以恶心、呕吐、尿黄就诊的患者，除了考虑肝炎常见病外，还应该考虑到IM的可能；另外合并眼睑浮肿发生率也较高，除了考虑常见的肾炎、肾病外，也要考虑IM的可能。再者反复多次进行血清学检查和血涂片检查，提高外周血异型淋巴细胞分型能力，尽量在发病7～10天异型淋巴细胞产生高峰检查，尤其在HA检查阴性时，把最简单方便的血涂片作为主要的实验室检查手段。有资料报道，EBV－VCA－IgM灵敏度较高，准确性较好，对早期诊断有重要意义。但小儿体液免疫功能尚未发育完善，还处于相对较低水平，假阴性较多。EBV－DNA检测不受体液免疫功能影响，有更快、更简便、更准确特性，但受实验室条件的限制，不是本病诊断的必须条件，有实力的地方可以考虑开展。