单侧旁正中丘脑梗死1例

[摘要] 本文详细报道了1例旁正中丘脑梗死患者的病史、临床表现、查体所见及脑CT、磁共振特点,探讨其发病机制,以利于提高临床医生对该病的认识。

[关键词] 旁正中丘脑梗死;单侧

[中图分类号] R743.33[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)05(a)-157-01

旁正中丘脑梗死又叫丘脑-丘脑下部梗死综合征、丘脑穿通动脉综合征、基底交通动脉综合征或中脑动脉综合征等,临床较为少见。本文报道1例单侧旁正中丘脑梗死患者,目的在于提高临床医生对大脑后动脉分支梗死特点的认识。

1 一般资料

患者,男,43岁,以发作性视物模糊3 d为主诉入院。入院前3 d患者曾在活动状态下突发双眼视物模糊伴左眼“睁眼变小”,未在意,经休息后症状消失。入院当天因症状复发而来诊。既往:高血压病、冠心病5年,糖尿病、心房纤颤2年。入院前4个月曾患小脑梗死,经治疗,患者走路不稳完全恢复。平素嗜烟酒30余年。入院时查体:短绌脉,BP为150/105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率为96次/min,心脏听诊节律不整,第一心音强弱不等。神经系统查体:意识清楚,左眼睑轻度下垂,双侧瞳孔等大整圆,对光反射灵敏,双眼球各方向运动充分;右侧面神经中枢性瘫痪,右侧肢体共济失调轻偏瘫,右侧巴宾斯基征(+)。心电图:心房颤动。脑CT显示小脑梗死,其余未见异常,与4个月前脑CT相比无明显变化。入院第2天,患者出现数次发作性嗜睡,每次持续十余分钟,不超过半小时。当日行头MR扫描,除小脑陈旧性梗死外,脑干未见明显异常。入院第3天上午患者开始阵发性昏睡,呼之不应,0.5～1 h后清醒,醒后可回答问题,半小时后再次昏睡,持续2 h后清醒,上述症状反复多次。神经系统查体:左侧眼睑明显下垂,左侧瞳孔直径4.5 mm,大于右侧1.5 mm,瞳孔形状呈椭圆形,光反射消失,左眼球呈外斜下位,右眼球呈略下视位,双眼水平运动右侧不能同向运动,双眼垂直同向运动均受限,向上更为明显。第4天复查脑MR,结果发现左侧旁正中丘脑梗死,累及同侧中脑。住院期间给予患者抗血小板、改善脑血液循环及神经营养药物治疗,20 d后患者病情好转出院。出院时患者意识清醒,双侧眼球垂直运动无明显受限,但左侧动眼神经损害无明显改善。

2 讨论

双侧旁正中丘脑梗死由Schuster于1973年首次报道,以淡漠、遗忘、意识障碍及垂直注视麻痹为主要特征[1]。Kumral等[2]报道的卒中单元7年收治的2 750例脑卒中患者中,此病占所有缺血性脑血管病的0.6%。丘脑旁正中动脉也称中线旁丘脑动脉或丘脑穿通动脉,发生闭塞可导致非对称性丘脑梗死,也可累及中脑,是基底动脉尖综合征的一种特殊类型。丘脑的血液供应来源于椎-基底动脉系统,主要有4条动脉供血:丘脑膝状体动脉主要供应腹后核群;丘脑结状动脉供应腹前核和部分腹外侧核;脉络膜后动脉供应部分外侧膝状体;旁正中动脉主要供应中脑上部和丘脑旁正中部分,包括内板核群和大部分背内侧核、中脑脚间核、结合臂交叉、红核内侧及导水管前部的灰质。本病的主要临床特点为,急性卒中样起病,表现为波动性的意识障碍、遗忘、淡漠、动眼神经麻痹、垂直性注视障碍。Weidauer等[3]发现,本病的病因主要为心原性的栓子(47%),动脉内其他来源的栓子(16%)以及小血管性疾病(13%)等。

本病例发病早期表现为发作性双眼视物模糊伴左眼“睁眼变小”,提示为一过性椎-基底动脉系统缺血发作;意识水平降低主要是由于丘脑板内核及中脑网状结构损害所致,板内核是中脑网状结构的延伸,网状激活系统冲动中断,导致患者出现意识障碍;由于丘脑穿透动脉同时供应中脑上部旁正中区,导水管周围灰质内的动眼神经核及副交感EW核的损害造成左侧动眼神经麻痹;而右侧同向凝视不能推测可能为左侧大脑凝视中枢的下行纤维在左侧中脑受损引起;垂直性注视麻痹是本病的主要特点之一,多为上视麻痹,与顶盖前区及后联合背部、导水管周围灰质和内侧纵束间质核嘴部病损有关,下视麻痹与丘脑中脑结合区双侧病损有关[4]。

该患者头MR提示梗死灶位于旁正中丘脑,累及上中脑(旁正中),根据临床及影像学所见,诊断旁正中丘脑梗死。结合患者心房纤颤病史、心电图所见和发病早期一过性脑缺血发作表现,其发病机制以心原性栓塞可能性大。旁正中丘脑梗死综合征是属于脑梗死的一种腔隙综合征,临床少见,易误诊及漏诊。

[参考文献]

[1]Guberman A, Stuss D. The syndrome of bilateral paramedian thalamic infarction [J]. Neurology,1983,33(5):540-546.

[2]Kumral E, Evyapan D, Balkir K, et al. Bilateral thalamic infarction: clinical, etiological and MRI correlates [J]. Acta Neurol Scand,2001,103(1):35-42.

[3]Weidauer S, Nichtweiss M, Zanella FE, et al. Assessment of paramedian thalamic infarcts: MR imaging, clinical features and prognosis [J]. Eur Radiol,2004,14(9):1615-1626.

[4]IoannaAeridou, MarthanSpilioti, Georgios Amoirdis. Bithalamicinfarcts: embolism of the top of basilar artery or deep cerebral venous thrombosis [J]. Clinical neurology and Neurosugery,2004,106(4):345-347.

(收稿日期:2009-12-31)