血管性介入治疗的应用

摘要：血管性介入治疗在妇产科领域中的应用已有二十余年的历史，目前主要用于妇科恶性肿瘤、妇科良性疾病及产后出血的治疗，是治疗妇产科疾病的另一途径，引起了妇产科学界的广泛关注。同时，血管性介入治疗后的相关研究也是国内外学者讨论的热点。介入放射科医师和妇产科医师对此投入了大量的精力，积累了许多的病例，研究的范围亦较为广泛。

关键词：血管性介入 治疗 途径 广泛

【中图分类号】R322.1+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0121-02

本文重点对其中主要的病种如子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后出血、子宫颈癌、子宫内膜癌等的介入治疗进行讲述，并对介入治疗后对卵巢及生育功能的影响作一介绍。

一、血管性介入治疗在妇科恶性肿瘤中的应用

血管性介入治疗在妇产科最早应用于恶性肿瘤的治疗，并取得较好的效果。

主要方法为动脉灌注化疗和动脉栓塞术，动脉栓塞术与妇科良性疾病的治疗有相同性，但动脉灌注化疗与传统的静脉灌注化疗无论是在药物选择上还是在应用方法上都有一定的区别，因此应加以注意。

（一）妇科恶性肿瘤动脉化疗的特点及用药原则

血管性介入治疗的本质是靶器官局部的动脉灌注化疗和/或栓塞治疗。动脉栓塞治疗是在对靶器官进行动脉灌注化疗后，应用栓塞物质对靶血管进行栓塞，阻断血流使癌组织缺血缺氧，同时可将抗癌药物溶人栓塞剂中，达到持续高药物浓度的目的。

（二）子宫颈癌的介入治疗

子宫颈癌的动脉灌注化疗最早可追溯到20世纪50年代，它是受其他疾病动脉灌注或动脉化疗的启发而来的。至于子宫颈癌介入治疗的疗效等问题，在相关的文章已有报道，本文不再赘述。关于子宫颈癌动脉化疗后的病理学变化介绍如下。

1.大体标本观察：介入治疗后部分病例癌灶明显缩小，部分病例癌灶完全消失。以术后癌灶完全消失的病例为例：在术后第2天，癌组织表面呈暗红色，肿瘤皱缩，触血阴性；术后第10天，癌组织明显坏死、变小，呈灰白色；介入后第19天，癌组织完全消失，宫颈恢复到正常大小。

2.光学显微镜下观察：介入治疗后癌灶组织学检查发现；癌细胞全部消失或癌巢趋向消失，癌灶发生多孔性变化，癌细胞相互分开，细胞肿胀、萎缩、变性坏死；癌巢周围区域内有小圆细胞浸润，间质纤维化和水肿；血管壁增厚，内皮细胞分离和小血栓形成。

3.光学显微镜下动态观察：介入前高、低倍镜下见细胞分化程度差，有明显的核分裂相。介入后9h部分癌细胞形态未见异常变化，部分癌细胞间出现结构松散、紧密结构消失；24 h部分癌细胞出现坏死的早期表现――核固缩；48 h癌细胞出现明显的坏死；7d后癌细胞坏死吸收明显。

4.电镜下的观察：子宫颈癌介入治疗后1h取癌灶标本，在电镜下观察细胞内部结构的超微变化。癌细胞在介入治疗后的早期变化主要表现为缺氧的变化。

（三）子宫内膜癌的介入治疗

子宫内膜癌的患病率近年逐渐增加，与宫颈癌相比，已趋于接近甚至超过官颈癌的发病率。长期以来学术界认为手术和放疗是治疗子宫内膜癌的首选方法，对化疗尤其是全身化疗不敏感，从而忽视了对子宫内膜癌化疗的系统研究。

子宫内膜癌的动脉化疗与子宫颈癌的动脉化疗有一定的区别，主要是病变的部位或病灶供血动脉的不同所致。对于晚期病变，决定实施长期的持续动脉灌注化疗时，在实施首次子宫动脉灌注化疗后，不进行栓塞，一般将动脉药盒导管的头部留置在髂内动脉前干（高于子宫动脉的开口）。

对子宫内膜癌实施介入治疗有一定的适应证，总的原则是对具有高危因素的子宫内膜癌在允许的情况下使用。控制术中、术后转移；在肿瘤各级血管、淋巴管未被损伤之前给药，提高局部药物浓度，达到高效杀伤作用，缩小原发灶，降低手术并发症及使无法手术的患者获得手术机会，并为判定和选择抗癌药物提供依据。

二、血管性介入治疗在妇科良性疾病中的应用

（一）子宫肌瘤的介入治疗

它的出现，为子宫肌瘤的治疗提供了新的和具有更少创伤性的方法。尽管这项技术日益完善，但全美妇产科医师的一致观点都认为这项技术仍需要加深研究并警惕术后感染和其他术后后遗症。子宫肌瘤动脉栓塞要取得较好的疗效应注意以下问题：

1.术前病例的评估：术前病例的评估不完全是指适应证和禁忌证的问题。在理论上凡是可以接受传统手术治疗的子宫肌瘤患者均可接受UAE治疗，除带蒂的浆膜下子宫肌瘤、部分非富血管型子宫肌瘤外。

2.术中处理：在子宫肌瘤动脉栓塞的术式中较为常用的是子宫动脉栓塞术和精细子宫动脉栓塞术，选择时应根据术者的技术水平和肌瘤的生长部位而决定。

3.术后处理和随访：术后的随访主要观察子宫、肌瘤体积的缩小和临床症状的改善情况。在术后3―6个月，给予适当的活血化瘀、排毒的中药对于肌瘤的缩小有益。

（二）子宫腺肌病的介入治疗

子宫腺肌病的动脉栓塞治疗在临床上的争议较大，不同的学者获得的临床效果不尽相同，甚至是完全相反的结果。有学者研究发现应用真丝线段进行栓塞效果不佳，其根本原因是不能形成有效的栓塞。

（三）产后出血的介入治疗

产后出血的血管性介入治疗取得了肯定的疗效，是治疗重度或难治性产后出血的一种有效方法，该方法的应用避免了产妇因产后出血而切除子宫的局面，在有条件的医院应为首选。在产后出血的介入治疗中应该注意以下问题：（1）当产后出血达到l000ml，经保守治疗无效且有继续出血趋势时，排除胎盘残留或软产道裂伤后应及时考虑介入治疗止血。（2）由于急救的原因、术式以双侧髂内动脉前干栓塞术为主，不强调实施双侧子宫动脉栓塞术。（3）术中注意应用强效抗生素，尤其在晚期产后出血的患者术中应用强效、广谱抗生素是必需的。（4）当一次栓塞失败后可再次栓塞。

三、血管性介入治疗对卵巢功能及生育的影响

对妇产科疾病实施介入治疗，尤其是对妇产科良性疾病实施介入治疗，目前争议最大的问题是对卵巢功能及生育有无影响、影响的程度，以及是否会对后代产生不良的影响。判断行子宫动脉栓塞时是否会栓塞卵巢支甚至卵巢血管床、以及卵巢支和卵巢血管床被栓塞后是否导致卵巢坏死是问题的关键。

综上所述，UAE对卵巢功能的影响在多数情况下与手术者对UAE技术本身的认知程度有明显的关系，包括对子宫动脉卵巢支的辨认、栓塞剂的使用等。但对卵巢组织的过度栓塞可以导致卵巢的部分坏死或全部坏死，从而损伤卵巢功能，严重者导致卵巢早衰。

血管性介入治疗在临床上应用已有一定的时间，在妇产科疾病中的应用范围也较广泛，在取得较好临床疗效的同时，也可能出现一定的并发症甚至是严重或致死性的并发症。