激素冲击与免疫球蛋白治疗重症肌无力危象临床观察2

【摘 要】目的：探讨激素冲击治疗及免疫球蛋白治疗对重症肌无力危象患者治疗效果 方法：把51例重症肌无力危象患者随机分为激素冲击治疗组与免疫球蛋白治疗组，激素冲击治疗组予以激素冲击治疗，免疫球蛋白治疗组予以免疫球蛋白0.4g/ kg-1・d-1×5天，观察2组患者机械通气时间、呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia ，VAP）发生率及患者在ICU的住院天数。结果：免疫球蛋白治疗组机械通气时间、VAP发生率及ICU的住院天数均比激素冲击治疗组少，（P<0.05） 结论：使用免疫球蛋白治疗治疗比使用激素冲击治疗效果好，机械通气时间减少，VAP发生率低，ICU的住院天数减少。 【关键词】重症肌无力危象;激素;免疫球蛋白;机械通气;呼吸机相关性肺炎 重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。重症肌无力危象是指MG患者由于疾病的发展，药物应用不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致的呼吸肌无力而不能维持正常换气功能的危急状态【1】，除药物治疗外，机械通气成为抢救重症肌无力危象患者的重要手段。我院外科ICU于2008年4月-2013年5月共收治MG危象患者51例，就其治疗效果分析如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象和分组 2008年4月至2013年5月期间，在我院外科ICU住院51例MG危象患者，激素冲击治疗组26例，（男性12例，女性14例;年龄21～62岁，平均年龄38.6岁），免疫球蛋白治疗组25例，（男性10例，女性15例;年龄22～58岁，平均年龄36.8岁）。MG危象诊断标准：主要依据患者有MG病史以及出现呼吸困难、口唇发绀或意识障碍，监测血氧饱和度低于90%，动脉血气分析PaO2<60mmHg，伴或不伴有PaCO2>50mmHg【2】。MG危象诱因：20例为胸腺瘤手术切除后，18例为呼吸道感染，7例为自行停药或减量，3例为劳累，3例原因不明。机械通气撤离指征：1.临床指标：神志清，肺部感染基本控制，循环稳定，无酸碱平衡失调及电解质紊乱;2.恢复有效的自主呼吸，咳嗽、咳痰有力;3.床边呼吸功能检查：潮气量（TV）>300ml，最大吸气压<-20 cmH2O，肺活量>15ml/kg，4.氧合指标：吸氧浓度（FiO2） <40%时，PaO2>60mmHg，动脉血pH>7.3。 1.2治疗方法 两组病人均予机械通气，抗胆碱酯酶药物，维持水、电解质和酸碱平衡，控制感染，避免使用氨基糖苷、四环素类药物。激素冲击治疗组予以激素冲击治疗：甲基强的松1.0g/d×5天静脉注射，以后改泼尼松1-1.5mg/ kg-1・d-1口服，并逐渐减量;免疫球蛋白治疗组予以免疫球蛋白0.4g/ kg-1・d-1×5天静脉注射。 1.3观察指标 观察所有患者机械通气时间、是否并发VAP及患者在ICU的住院天数。 2统计学处理 本组数据采用SPSS19.0软件处理，计量资料以均数±标准差（ x±s ）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。计数资料采用卡方（Χ2）检验。 3 结果 免疫球蛋白治疗组机械通气时间及患者在ICU的住院天数均较激素冲击组减少，（p<0.05）。免疫球蛋白治疗组合并VAP6例，发生率24%，激素冲击组合并VAP14例，发生率53.8%，两组差异有统计学意义（p<0.05）。两组死亡率差异无统计学意义（p>0.05）。 4讨论 MG危象是MG患者最危重的临床表现，病人通常由于呼吸肌无力，气道分泌物增多，误吸等因素而出现换气功能障碍的急性呼吸衰竭，近年由于机械通气的推广应用，使患者的病死率明显下降，国内近期报道【3】， MG危象病死率9.8%。本组死亡率9.8%，与报道相似，考虑与及时应用机械通气，改善呼吸衰竭有关。 MG被认为是一种体液介导、细胞调节和补体参与的自身免疫病，有研究表明MG患者神经-肌肉接头处突触后膜终板可见乙酰胆碱受体抗体或IgG、C3、C4等沉积，糖皮质激素作用机制：1.抑制乙酰胆碱受体抗体合成，使神经-肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏，也抑制针对骨骼肌其他成分的抗体;2.使突触前膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易于传递;3.使突触后膜乙酰胆碱受体数目明显增加。免疫球蛋白作用机制：外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能发生紊乱;补体激活的调节可能是大剂量静脉注射免疫球蛋白。本组研究表明激素冲击治疗及免疫球蛋白治疗均为治疗MG危象有效措施，但是长期应用激素有较多副作用，且有可能出现早期肌无力加重反应，导致危象持续时间长，机械通气时间延长，继发VAP风险增高，本研究表明：使用免疫球蛋白治疗比使用激素冲击治疗重症肌无力危象患者的机械通气时间减少，VAP发生率低，患者在ICU的住院天数减少。 综上所述，免疫球蛋白治疗MG危象具有症状改善快，可增强机体的抗感染能力，减少VAP发生，缩短患者在ICU的住院天数，也避免了激素的副作用，不需特殊设备，易于基层医院开展治疗等优点。 参考文献： [1] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，2010.2910-2911. [2] 许贤豪.肌无力.北京：中国协和医科大学出版社，2003.68. [3] 张忱，李蜀渝，肖波等.重症肌无力危象74例临床分析.内科急危重症杂志，2010，16（2）：92-95.