腰腧穴麻醉在肛肠病手术中的探讨

摘 要 目的：为顺利进行肛肠病手术，寻找一种安全、有效、不良反应少的麻醉方法。方法：在肛肠病手术中运用腰腧穴麻醉910例。结果：麻醉有效率达98%，并可见其方法易于掌握，成功率高，麻醉效果好，作用时间长，不良反应少。结论：腰腧穴麻醉是进行肛肠科手术较为理想的麻醉方法。

关键词 肛肠病 手术 腰腧穴麻醉

AbstractObjective:To smoothly anorectal surgery,find a safe,effective and less toxic side effects of anesthesia.Methods:from January 2000 to December 2009,in the use of Anus Operation 910 cases of spinal anesthesia acupoints.Results:The effective rate was 98% anesthesia,method is easy to grasp,a high success rate,anesthetic effect,long duration of action,side effects.Conclusion:The lumbar acupoint Anorectal surgery anesthesia is an ideal method of anesthesia.

Key wordsAnorectal;surgery;lumbar acupoint;anesthesia

笔者于近10年的临床中，在门诊手术室，在无麻醉机的监护下，成功将腰腧穴麻醉运用于肛肠病手术910例中，收到满意效果，现分述如下。

资料与方法

一般资料：2000～2009年收治肛肠病患者910例，男530例，女380例；年龄18～75岁，平均44.5岁；其中三度环状混合痔340例，陈旧性肛裂84例，肛瘘310例，肛周脓肿103例，直肠息肉40例，尖锐湿疣33例。

部位的确定：首先，要找到腰腧穴，先得确定骶裂孔的部位，而骶裂孔的部位在寻找上有难易，主要由患者体格上的胖瘦而决定。临床上大致所见：体格偏瘦型的占40%，这类患者在正确的卧姿下，骶三角的标志即显而易见；体格中等者占45%，寻找此类患者的骶骨角和骶骨棘突稍难，根据笔者经验，借助右手拇指指甲（适当留长一点）触诊，找到骶裂孔的凹陷并不难；还有15%的患者体格偏胖，皮下脂肪厚，骶裂孔部位不易确定。从解剖的角度讲，骶骨角是确定骶骨裂孔的重要骨性标志，临床上笔者一般从三个角度来确定骶裂孔的位置：第一，从十二肋往下，确定第五腰椎与骶椎的连接处；第二，摸准第四骶椎的两个骶骨角的位置；第三，从尾骨尖向上4～6cm（人体骨骼的大小有差异）可扪及一裂性凹陷。由此三方面结合，互为参考，可大致找到骶裂孔的位置。

进针及注药：首先在骶裂孔部位常规消毒，范围包括周围半径10cm大小，然后用7#针头，5ml注射器吸取1%利多卡因2ml，在进针部位做皮丘，一边进针，一边注入少量药液，针尖穿至皮下，停止注药，直至针头穿透骶尾韧带，有一落空感而证明针尖已进入硬脊膜外腔，针尖仍继续慢慢进入，经过骶腔空间，当针尖达到骶管壁层，遇到阻力，犹如碰到石头样坚硬物，略为退针，并回抽注射器推杆时有很大阻力，无回血，证明是腔内有负压，这就是骶管的特点，拔掉注射器针管，保留针头，试验性的注入2ml空气，如果毫无阻力，也能证明腔内有负压，确定是硬脊膜外腔的把握更大，最后换上20ml注射器，准备将麻药注入。

进药步骤：找到骶裂孔，确定腰腧穴位置，在注入麻药期间与患者谈话，一则解除患者的紧张情绪，二则了解患者的动态，当注入到一定的药量（大药10ml），时间在7～8分钟时，嘱患者配合，收缩，医生根据患者的收缩情况，了解麻醉效果的进度，这时的收缩功能明显下降，距口较近的皮肤，内外括约肌等已经有所松弛。当时间接近15分钟，20ml麻药注射完毕，收缩则基本无力，此时术者用两手扒时，毫无弹性，松软的像棉花一样，指诊时，直肠环也十分松弛，收缩感消失，为了验证麻醉效果充分、可靠，用针尖由口由近及远，呈放射状边移动边轻轻地扎，边扎边问，用有无疼痛和疼痛的轻重来确定麻醉效果及麻醉效果产生的范围，以利手术。由于患者取侧卧位和重力的作用，一般下方的麻醉效果（贴床的一面）总是先出现，或者下半边的效果好，上半边不好；可能由于针尖的角度偏差的原因，偶尔出现偏上方麻醉效果好而下方反而差一点的。有时候上下效果都来得慢一点，需要等待片刻，可能由于个体差异和解剖的原因。

进药时限：对910例肛肠病患者运用腰腧穴麻醉，尚无1例出现麻醉意外，成功的关键除了准确的定位和进针，以及药量的恰当，还有一条重要的措施，就是控制进药的速度和时间，时间一般不少于15分钟，因为注药过快，就可能产生麻醉平面过高，出现麻醉意外的可能就会增加。有经验的学者总结性的提出，在骶麻中，采用穿刺点“宁低勿高”，“宁直勿斜”，“宁浅勿深”；注药“宁少勿多”，“边推边抽”的原则［1］，值得广大医务工作者借鉴。

麻醉效果判断标准：①显效：内外括约肌，尤其是直肠环松弛良好，手术范围无疼痛；②有效：术中出现局部或单侧部分地区疼痛，但症状轻微，可忍受，不影响手术的进行；③无效：松弛不完全或基本不松弛，疼痛明显，需加局麻完成手术。

结 果

麻醉效果统计：行腰腧穴麻醉910例中，874例显效，占约96%，22例有效，占约2.4%，无效14例，占约1.5%。

麻醉不良反应及后遗症：行腰腧穴麻醉后，45例出现头晕、心慌、出汗等轻度药物反应，一般以谈话放松，抬高头部，饮水等处理即可，无需特殊处理；11例出现排尿困难，给予局部湿热敷，松解敷料，打开水龙头诱导排尿，针灸，或肌注新斯的明1支，均没作导尿术。多年随访，没发现有明显后遗症患者。

讨 论

腰腧穴麻醉是肛肠科手术较为理想的麻醉方法，一般来说操作简单、安全、麻醉效果好等。但临床实践操作起来，仍会出现种种麻烦，仍须高度重视。

骶管麻醉和腰腧穴麻醉之争：临床有报道称腰腧穴麻醉其操作和骶管麻醉相似，属简易骶麻，操作方便，实际上这两种麻醉方法是绝然不同的。所谓骶管骶三角，是以现代解剖学基础的骨性标志而定位，腰腧穴是根据中医经络学说定位，它是人体督脉上的一个穴位，在骶三角内，实质上毫无差别和矛盾，以穴位定部位，仅仅是定位而矣，值得一提的是腰腧穴只是一个点（从几何学的角度讲），而骶管腔是一个空间，骶麻所指的范围大。有的学者认为穴位注射包括有针麻的作用，笔者认为有点牵强，因针麻一定要留针，一般取几个穴位，同时留针。临床中在骶裂孔的腰腧穴注药，使液在骶部硬脊膜外腔扩散，阻滞骶神经，使周围的神经传导中断，局部痛觉消失，从而达到完全无痛和括约肌充分松弛的麻醉效果［2］。

腰腧穴的准确定位和安全性：腰腧穴为督脉的穴位，其解剖标志是第4骶骨棘突，与左右两骶骨角构成的一个三角形内，相当于骶裂孔的位置，距尾骨尖4～6cm；由于蛛网膜下腔带止于第二骶椎，而骶骨角的间距为20±0.4mm，那么3、4骶椎的共同高度为40±0.8cm［3］。骶裂孔是第五骶椎没有愈合的裂缝，平均高度23.5～24mm［4］，进针一般取骶裂孔中部，而不会在最上部（紧靠骶骨棘突处），那么，从骶裂孔中部到第二骶椎下缘（和三骶椎的交界处），有40±0.8±12mm，即至少有52～8约为44mm的高度。那么，临床上常用的6～7号针，一般为3.2cm，进针2～2.5cm，在正常情况下，即使零角度进针也不可能让针尖达到蛛网膜下腔，误使药液进入脑脊液，可见是安全的。

常用及剂量和维持时间：笔者用2%利多卡因20ml，有时根据病情略减，一般不选2种以上的药物配伍，认为越单纯越安全。临床上有用2%利多卡因10ml，加0.75%布比卡因5ml，注射用水5ml配成20ml剂量；也有用2%利多卡因15ml加注射用水5ml，使浓度略低等，这几种配药一般可使手术保障在1.5小时之内无痛，如果手术时间略长可在药物中加1～2滴肾上腺素。

总之，腰腧穴麻醉具有操作简便易行，安全可靠，麻醉效果好，持续时间长等优点，值得推广。

参考文献

1 张扬,周三羽,张威,等.骶管麻醉在肛肠科手术中的运用.中国肛肠病杂志,2008,28（55）:44.

2 黄乃健,主编.中国肛肠病学.济南:山东科学技术出版社,1996:385.

3 丁义山,王文富,张云鹏,等.骶管阻滞液量的研究.中国肛肠病杂志,1991,11（3）:14.

4 张东铭,主编.肛肠外科解剖生理学.西安:陕西科学技术出版社,1998:2.