经皮下环微创腹股沟斜疝修补术的应用

腹股沟斜疝其发病人群，以青少年为主，发病率高，并发症多且重，治疗以外科手术为主。虽然目前疝修补术方法很多，但各有利弊，切口都采用经腹股沟前壁入路，不但破坏了腹沟管的正常解剖结构，而且解剖比较复杂，手术创伤比较大，术后并发症发生率比较高。经多位医生的努力改进，降低了手术创伤及复发率，20世纪80年代末期在人工材料疝修补术的基础上，开展了腹腔镜下疝修补术，虽然降低了手术创伤，但医疗费用高，需特殊设备，不能广泛推广应用。

资料与方法

2003～2007年，我们医院对13岁以下的腹股沟斜疝患者168例，都采用了经皮下环微创腹股沟斜疝修补术，经术后长期随访，无1例复发，无精索损伤，阴囊血肿发生率约5.8%。并和Fetgwson法、Baniss法比较研究，总结认为，此手术方法并发症发生率低、手术创伤轻微，是一种易于应用的微创手术方法。

手术方法：采用基础麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，腹横纹下，耻骨结节外侧，相当于皮下环体表投影处，做1～2cm长横切口，切开皮下组织及浅筋膜，显露皮下环及其精索，钝性分开提睾肌，于精索外上方找到疝囊，切开疝囊，复位疝内容物，横断疝囊远端，游离疝囊近端，注意保护精索血管和输精管，女性谨防切断圆韧带，提紧疝囊近端，扭转1～2周，双重贯穿“8”字逢扎，暂不要剪断结扎线，于疝囊外将腹横筋膜间断缝合1～2针，然后剪断疝囊结扎线，将腹横筋膜逢线打结，切去多余疝囊。复位精索，紧缩皮下环1～2针。

讨 论

腹股沟斜疝分为先天性腹股沟斜疝和后天性腹股沟斜疝两种： ①先天性腹股沟斜疝：与胚胎发育有关。人类胚胎期，从腰椎旁逐渐下降，同时带动部分腹膜、腹横盘膜及腹部肌肉经过腹股沟管逐渐下移，形成阴囊。在下降过程中，腹膜形成一个腹膜鞘突。当下降完成后，腹膜鞘突自行收缩闭锁。如果腹膜鞘突未闭锁或闭锁不全，则可能形成先天性腹股沟斜疝的疝囊。②后天性腹股沟斜疝：与腹股沟部位的解剖缺陷有关。正常情况下，腹横筋膜和腹横肌的收缩可使腹股沟深环关闭，从而阻止斜疝的形成。如果腹横筋膜或腹横肌发育不全，再加上腹内压力增高（如劳动、排便、排尿、腹水、啼哭等）因素的出现，可促使深处的腹膜向外突出形成疝囊，肠管等组织也随之进入疝囊，形成后天性腹股沟斜疝。 当疝内容物从位于腹壁下动脉内侧的直疝三角（赫赛又哈三角）处向体表突出，所形成的疝称腹股沟直疝。腹股沟直疝多见于中、老年人，与老年人腹壁肌肉较薄弱有关。例如，老年人出现长期慢性咳嗽、前列腺肥大及慢性便秘等情况，造成腹内压力升高，促使直疝三角部位的腹膜及内脏突出，可形成腹股沟直疝。

腹内脏器或组织经腹股沟管突出即为腹股沟斜疝，约占腹股沟疝的90%，是最常见的腹外疝。

小儿腹股沟斜疝的发病原因，大部分是因腹膜鞘状突管先天性未闭所致。单纯疝囊高位结扎术可治愈，因小儿腹璧发育未完善，一般不需手术修补加固腹股沟后璧。经皮下环微创腹股沟斜疝修补术的解剖基础：小儿腹股沟管短，内外环间的距离1～4cm，经皮下完全能够达到疝囊高位结扎。采用腹横纹下小切口，位置隐蔽，不影响美观，手术入路经皮下环进入腹股沟管，解剖范围小，不破毁腹股沟管的正常结构，组织创伤轻微，手术时间短，术后切口疼痛程度轻，阴囊血肿发生率低，是一种创伤小、费用低、易掌握的微创手术方法。术中寻找疝囊的要点，必须显露清楚精索，沿精索找疝囊。由于此手术是经皮下环结扎未闭的腹膜鞘状突管，所以也适用于精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液。斜疝不可能自愈，且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。但1周岁以内的患儿，腹壁随生长发育，强度增高，有可能自愈，可暂缓手术。老年体弱者如患有其他严重疾患不宜手术，可在回纳疝块后用疝托紧压疝环，夜间休息时可除去。长期使用疝托可造成疝内容物与疝囊颈粘连，一般不予推荐。

斜疝的手术原则是疝囊高位结扎和疝修补。对患儿仅作疝囊高位结扎，以免影响精索和的发育和破坏腹股沟管的生理性掩闭机制。除非腹壁有巨大缺损，一般很少施行疝成形术。

疝囊高位结扎：为了消灭残留的腹膜鞘状突，必须在横断疝囊后，剥离其近端到内环，该处可见到腹膜外脂肪层，其深面即为壁层腹膜。在此平面用丝线行疝囊颈高位结扎，远端疝囊一般不必切除，囊口任其开放。

疝修补：随着斜疝的发展，内环逐渐被撑大，腹膜强度进一步减弱。因此在疝囊高位结扎后必须行疝修补术。疝修补应包括两个概念：即修补被撑大的内环，和修补腹股沟管的薄弱部位。在修补腹股沟管之前必须先探查和修补被撑大的内环，否则复发将不可避免。为此，在疝囊高位强扎后必须继续解剖提睾肌，将其在根部切断，更好地显露撑大的内环及凹间韧带，缝合凹间韧带使内环缩小，以只能容纳精索通过为度。

疝成形术：巨大斜疝因腹股沟管后壁严重薄弱缺损，腹横腱膜弓、腹横肌和腹内斜肌又已萎缩，无法利用这些组织施行修补，可采用自体阔筋膜、丝绸片或多种合成纤维网行疝成形术。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻转缝合于腹股沟韧带以加强腹股沟管后壁。

嵌顿性疝应紧急手术，切开狭窄疝环，解除嵌顿，回纳疝内容物和做疝囊高位结扎。局部组织如无水肿可同时施行疝修补术。

结合腹股沟区的解剖特点及上述临床表现，腹股沟斜疝的诊断并不困难。除一部分婴儿病例外，腹股沟斜疝一般不能自愈。可复性腹股沟斜疝症状一般较轻；而一旦出现疝嵌顿，即症状剧烈，如处理不及时，可出现疝内容(多为网膜或肠管)的绞窄坏死，预后相当严重。因而有疝患者一般宜早行手术，以免造成不良后果。小儿嵌顿性斜疝可先试行非手术治疗。若为绞窄性斜疝，则不论年龄均应紧急手术。手术目的是解除嵌顿，切除坏死的疝内容物和疝囊高位结扎。禁忌作疝修补术。为增加绞窄性斜疝的手术安全性，术前准备甚为重要。