脾切除术后肠系膜血栓形成分析

文章编号：1009-5519（2007）11-1682-02 中图分类号：R6 文献标识码：B

肠系膜血栓形成（MVT)是一种罕见的肠系膜血栓阻塞性疾病，常继发于脾切除术后，由于缺乏特异性的临床症状和体征，早期很难确诊，预后极差。现报道我院2001年8月～2006年月8例如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：男6例，女2例，年龄20～75岁。肝硬化门脉高压症6例，脾外伤7例。单纯脾切除6例，脾切除加肝破裂修补1例，脾切除加断流和远端脾肾分流术1例。病程4～18天4例，1～2月3 例，1年零2个月1例。

1.3 症状和体征：首发症状均为上腹痛，阵发性加重，伴有不同程度的腹胀，可有恶心、呕吐等。后期疼痛呈剧烈绞痛，出现血样便5例。体征早期腹部压痛局限，但无固定点，后期出现全腹压痛、反跳痛5例，肠鸣音活跃5例，消失者2例。体温：36.5～39.5℃。

1.3 实验室检查：8例中6例行腹腔穿刺术，3例抽出血性渗出液。血常规检查：WBC>10×109/L 5例，PLT 140～650 ×109/L，其中 >300×109/L 6例。8例中有4例行彩色多普勒超声检查，2例见肠系膜上静脉血流缓慢，有2例提示血栓形成。2例行CT检查。1例显示肠系膜上静脉血栓形成。

1.4 诊断与治疗：8例中3例误诊。本组中3例手术治疗，术中可见小肠淤血，水肿，呈青紫色，坏死肠段30 cm～4 m。肠切除术3例。

2 结果

5例非手术治疗，应用抗凝及溶栓治疗，其中2例术后24～72小时内预防性应用肝素及低分子右旋糖酐抗凝治疗并加用溶栓治疗，均痊愈。3例手术中有1例行两次手术。本组8例中1例死亡。

3 讨论

脾切除术后病人的血液流变性质发生了严重的改变，脾切除术后在多种因素影响下，全血和血浆黏度升高是持续的，并伴有血小板聚集性明显增强。血液中的衰老血小板大部分是在脾脏破坏吞噬掉的，脾切除后此功能消失，从而使脾切除病人术后血液处于高凝状态，这是术后静脉血栓形成的基础。脾切除术后尽管血浆黏度，红细胞数及红细胞压积等无明显变化，但红细胞表面面积/体积比增高其形态亦出现改变，细胞内可有howwell-joeey小体，Heine小体及其它废物堆积，使红细胞黏度的增高，这降低了红细胞变形性，从而导致全血粘度的增高。脾切除术后抗凝血酶Ⅲ的缺乏，以及S蛋白或C蛋白缺乏亦是肠系膜静脉血栓的好发因素[1]。此外，如病人本身合并有先天凝血疾病或风湿病、糖尿病等，也是高发因素。

本病早期临床症状无特异性，发病虽在术后早期，但也可在术后1～3个月，甚至数年之久。本病起病急，病情发展快，容易误诊。本组8例的分析，认为在诊断上有以下特点可循：（1）多发生在脾切除术早期，以手术后1月内常见。（2）首发症状为无明显诱因地腹痛，多为胀痛，同时出现腹胀，疼痛随病情阵发性加重。（3）出现血样便应高度怀疑本病。本组有5例，血便为暗黑色，量较大，呕血少见。（4）腹部无固定压痛点，后期可有全腹压痛、反跳痛，以及腹肌紧张等腹膜刺激症状，但往往与临床不符合。（5）血常规检查，白细胞及血小板数值多升高，但血栓形成与否以及范围与血小板升高的幅度不呈正相关。（6）彩色多普勒超声检查对早期诊断有重要意义。本组4例行此检查2例确诊。肠系膜动脉造影可显示动脉痉挛，造影剂返流至腹主动脉，静脉相延迟显影或不显影，肠腔内有造影剂积聚等，诊断率为61%～93%[2]，本组1例经造影明确诊断。Robert等报道CT的正确诊断率在90%～100%[3]。（7）对症治疗，如解痉，止痛等症状无缓解。另外，Gradman等报道，认为血管性急腹症发生时，血清胱氨酸明显升高，这也有助于本病的诊断[4]。

本病一旦确诊应立即治疗。对于腹痛较轻，没有血样便，以及体温及血象正常的病人，在诊断正确的前提下，可以应用抗凝及溶栓治疗。本组2例在脾切除术后24～72小时内采用预防性应用抗凝治疗虽均发生MVT，,旦其后期应用抗凝治疗措施，经加用溶栓治疗均痊愈。早期预防性应用抗凝治必须建立在牢固的手术基础上，病例选择应注意：（1）术时脾巨大，腹腔粘连或炎症重，同时手术创伤大时间长。（2）术后血小板记数升幅度较大或血小板记数明显超出正常范围。（3）术前B超显示门静脉直径大于2 cm，术后门静脉血流缓慢或有涡流，或者显示肠系膜静脉血流缓慢者。

参考文献：

[1] BoleySJ，kaleyaRN，brandtlj.Mesen tericvenous thrombosis[J].SurgClinNorthAm,1992,72(1):183.

[2] TudwayD,SangsterC.Ultrasounddiagnosis of portalveinthrombosis foll-owing splenentomy.1986,62:115.

[3] RobertY,reterG.mesentericvenusthrombosis[J].surgClinNorthAM，1997，77（2）：327.

[4] Gradamn WS，DanielJ，Miller B，et al.homo cysteine associatedacutem-esentericarteryocclusion treated with thtrombectomy and bowe lresec-tion[J].Ann Vasc Surg，2001，15(2):247.

收稿日期：2007-01-24