宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤疗效观察

摘要 目的：探讨应用宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的疗效及安全。方法：选择75例子宫黏膜下肌瘤患者，在超声监护下行宫腔镜电切术，观察其可行性、安全性及疗效。结果：75例患者手术顺利完成。0、Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切净，Ⅱ型中有2例因肌瘤较大未能全部切除，切除范围≥70%，无1例子宫穿孔及过度水化综合征。结论：宫腔镜电切治疗子宫黏膜下肌瘤是安全、可行的，但术前要选择好肌瘤类型、大小，术中注意手术技巧和监护。

关键词 子宫黏膜下肌瘤 宫腔镜 安全性

宫腔镜肌瘤电切术是治疗子宫黏膜下肌瘤最佳手术方式，尤其适合于0、Ⅰ型黏膜肌瘤，对Ⅱ型肌瘤切除应慎重手术。现将我院宫腔镜电切黏膜下肌瘤75例报告如下。

资料与方法

临床资料：选取2008～2010年在我院经宫腔镜及超声检查确诊为子宫黏膜下肌瘤75例。根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校制定的黏膜下肌瘤的分型标准［1］，子宫黏膜下肌瘤0型40例，Ⅰ型28例，Ⅱ型7例。超声测肌瘤大小直径1.0～5.0cm。术前患者均取内膜组织活检，排除恶性。

术前准备与仪器：术前纠正贫血使血色素>8g，检查同常规开腹手术，要注意血糖情况、排除生殖道炎症。手术前夜口服或阴道后穹隆放置米索前列醇片400μg，以软化扩张颈管。手术器械采用为WOLF公司生产及ERBEICC300E智能型高频电刀，切割电极功率60～80W，电凝电极功率40～60W，压力为80～120mg，膨宫液为5%葡萄糖液体，糖尿病者选用5%甘露醇。

手术操作方法：采用硬膜外麻醉，适度充盈膀胱到宫底超声能完全监护，扩张宫颈管至10～12号。在宫腔镜电视系统引导下，先观察整个宫腔形态，肌瘤的大小、部位与内膜的关系。0型肌瘤找到瘤蒂自根部完整切除。Ⅰ型肌瘤在根部宫腔处做对应电切，使瘤根变细再行卵圆钳钳夹、扭转取出，切除剩余包膜组织。Ⅱ型需要先切除肌瘤突向宫腔部分即“开窗”或“减压”，然后应用缩宫素迫使肌瘤突向宫腔，用环形电切切除逐渐向宫腔内突出的肌瘤组织，最后切除面用滚珠熨烫，避免伤及周围正常内膜组织。术中超声全程监护可提示切除范围及深度，防止漏切及子宫穿孔，切除组织送病理。

结 果

手术情况：75例患者均顺利完成，无1例中转开腹。手术时间10～70分钟；术中出血5～100ml；切除肌瘤组织重5～180g；住院时间2～4天。所有0、Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切净，Ⅱ型中有2例因肌瘤较大未能全部切除，切除范围≥70%，无1例子宫穿孔及过度水化综合征。术后病理子宫黏膜下肌瘤72例，子宫腺肌瘤3例。

术后情况及随访：术后均应用抗生素2天。术后复查所有患者白细胞计数及分类均正常，术后1周内有粉红色分泌物排出。在术后1、3、6、12月随访，了解月经改善、贫血纠正情况及B超检查，必要时宫腔镜检查。其中2例患者术后阴道淡血性分泌物持续半月，门诊给予口服止血抗感染药物对症治疗治愈。75例患者术后1、3个月均来院复诊。48例患者术后1月月经来潮；23例术后推迟35～50天后月经来潮；3例出现闭经，均因年龄在46岁以后未要求治疗；1例术后两月宫腔镜检查发现宫腔粘连，给予分离，术后宫腔内置节育环。术后经期缩短，经量减少，月经规律，超声提示子宫大小基本恢复正常，内膜线清晰，无残余肌瘤生长者为满意，有残余肌瘤生长且有出血者为不满意。术后0、Ⅰ型肌瘤满意率100%，Ⅱ型肌瘤有1例术后6个月出现残余肌瘤生长，12月复查残余肌瘤生长停止，且月经稀少未行处理。32例合并贫血患者均得到纠正；12例伴有痛经患者9例症状消失，3例改善。

讨 论

子宫黏膜下肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，在宫腔占位病变中占10%～15%［2］，常见于育龄期妇女，即使在瘤体较小时也可引起月经紊乱，经期延长、经量过多，常伴有中重度贫血和不孕，严重危害患者身心健康。传统方法是切除子宫以达到治疗异常子宫出血的目的，术中出血多损失大，断扎附件卵巢血供受到一定影响。宫腔镜技术临床已应用有20年的历史，宫腔镜手术具有不开腹、创伤小、出血少、恢复快、安全、微创等优点，是近代妇科领域一大突破，保留了子宫且不留瘢痕，减少了妊娠以后的剖宫产率。

通过对75例患者疗效观察，总结以下注意事项：①术前必须超声及宫腔镜检查，针对病情全面评估。0型和大多数Ⅰ型黏膜下肌瘤，手术操作简单，并发症少，是电切的最佳指针。②明确肌瘤外缘与子宫浆膜层的距离，最好为1cm，根据宫腔镜热损伤的基础研究［3］：热损伤厚度一般不应超过剩余肌壁厚度的20%，而单次电切和电凝的损伤厚度分别为1mm和3mm，因此剩余厚度≥1cm可以保证电切热量不会损伤到子宫外脏器。③肌瘤直径＜5cm宫腔深度＜12cm，数目≤2个，可考虑手术。如果肌瘤直径＞5cm，手术难度相对较大要由熟练医师操作。若瘤体基底部血管丰富，可先电凝周围血管再行切断。④Ⅱ型肌瘤要先开窗，以针状或环状电极切开肌瘤的包膜，并辨认肌瘤和肌层界限；持续静滴缩宫素促进肌瘤向宫腔突出和止血便于切除。⑤控制手术时间，最好1小时以内，避免发生过度水化综合征。为预防发生术中可给予呋塞米10～20mg静脉注射，输注氯化钠或林格氏液。⑥勿追求“一次切净”不能切除者可术后3个月后再做，尤其不能深挖瘤腔，避免可能变“微创”为“巨创”。⑦要求妊娠者，术后早给予人工周期，可防止宫腔粘连又可促进内膜修复，避孕1年后可妊娠。

参考文献

1 夏恩兰.宫腔镜子宫肌瘤切除术［J］.实用妇产科杂志,2006,21(7):387-389.

2 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:269.

3 杨延林,陈杰,雷巍.宫腔镜严重并发症的发生和救治［J］.实用妇产科杂志,2005,21(7):401-403.