法洛四联症矫治术的术中麻醉管理

摘 要: 目的：根据法洛四联症的病理变化和血流动力学特点，探讨法洛四联症患者的麻醉管理。方法：回顾总结2005～2008年50例法洛四联症根治术的麻醉处理。结论：根据法洛四联症的病理生理变化，防止术中缺氧发作和低血压是麻醉管理的重点，体外循环后应用恰当的血管活性药物，做好并发症的防治，保证手术期间的平稳过渡。

关键词: 法洛四联症 手术期 麻醉

资料与方法

一般资料：我院2006～2008年在低温体外循环下行法洛四联症（TOF）矫治术患者50例，ASAⅡ～Ⅳ级，男32例，女18例。年龄12个月～28岁，体重10.5～63kg。血细胞比容42%～69%，入室经皮血氧饱和度63%～96%。患者均有不同程度的紫绀、杵状指（趾）、喜蹲踞和阵发性呼吸困难，经心脏彩超证实诊断。

麻醉处理：严重发绀者术前1周予吸氧1小时/日，有缺氧发作史者口服心得安20～50μg/kg，2次/日，合并心衰者可给予洋地黄和利尿剂。较大患儿术前可肌注吗啡0.1～0.2mg/kg，＜2岁者为避免哭闹不合作而加重缺氧，可入室后肌注氯胺酮6～8mg/kg、东莨菪碱0.01mg/kg。常规行ECG、SPO2监测，面罩吸氧，建立静脉通道及桡动脉穿刺监测动脉压。以舒芬太尼1μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、咪唑安定0.05～0.1mg/kg诱导插入气管导管，接麻醉机控制通气，频率15～30次/分，选择合适粗细的气管导管，保证气道压＜15mmHg，轻度过度通气，将PETCO2控制在30～35mmHg。插管后穿刺中心静脉行中心静脉测压。发绀较重者，麻醉诱导后，经静脉持续输入碳酸氢钠1～2ml/（kg•小时）［2］。术中切皮、转流前、复温时根据需要追加舒芬太尼1μg/kg、咪唑安定和维库溴铵，术终缝合肌肉层时给予舒芬太尼0.6～0.8μg/kg，预防转运途中和到ICU后麻醉突然减浅。

体外循环：法洛四联症患者由于侧支循环丰富，体外循环期间心内回血多，为保证手术野清晰，减少肺部并发症，减少组织氧耗和补体激活，多采用深低温低流量的方法。对重症患者应尽早开始体表降温，一般从手术开始即可进行，以防止常温下低血压。50例患者均在中度低温低流量灌注结合术中深度血液稀释，均采用模式氧合器人工超滤，转流中维持红细胞压积20%～27%、鼻咽温18.5～26.3℃，平均22.4±3.9℃，体外循环时间95～155分钟、主动脉阻断时间45～115分钟，停机后根据需要给予苯海拉明20～40mg，钙0.5～1.0g，鱼精蛋白1～1.5:1拮抗肝素，常规关胸后带管送回ICU。

心脏复跳：自动复跳32例，1次电击复律10例，2次电击复律8例，其中2例复律后出现Ⅲ度传导阻滞，经对症给予异丙肾上腺素后，安置临时心外膜起搏导线。

结 果

本组病例术后发生低心排8例，其中2例死于低心排综合征， 2例死于急性呼吸窘迫综合征。麻醉期间出现缺氧发作17例（34%），得到及时处理，未出现与麻醉有关的并发症和麻醉死亡。

讨 论

法洛四联症患者解剖畸形复杂，其基本病理变化是右室流出道狭窄和高位巨大室间隔缺损而导致右向左分流，肺动脉血流减少、血液黏稠、氧运输障碍，常导致严重的低氧血症，甚至缺氧发作［3］。对婴幼儿患者，术前应考虑到其体内含水量较多，体液更易于丢失，术前若管理不善，极易引起脱水，故术前禁食水时间不易过长，避免因血液浓缩、血液黏稠而诱发缺氧发作。一般婴幼儿患者，母乳、牛奶和固体食物禁食4～6小时，术前2～4小时可喂糖水［4］。重症患儿术前1周应吸氧1小时/日，入室后应补液10ml/（kg•小时），并以NaHCO3 1～2ml/kg纠正其术前的酸血症。大部分不合作的患儿，为避免其哭闹引起漏斗部痉挛缺氧发作，可选择氯胺酮6～8mg/kg和东莨菪碱0.01mg/kg混合肌注，待患儿入睡后在无创监测下完成外周静脉通路和有创直接动脉压监测。此类患者心功能储备较差，右向左分流的存在，使静脉的起效时间缩短，吸入的起效时间延长，强效吸入可抑制心脏功能，扩张外周血管，进一步加重右向左分流，应慎用。氯胺酮能兴奋交感神经，增强外周血管阻力，能提高血氧饱和度。舒芬太尼对心肌无抑制，不影响血压，并可抑制插管时心血管的反应，但舒芬太尼仍有一定的负性频率作用，能引起心率减慢，可用抗胆碱能药物或泮库溴铵来预防。术中积极防治缺氧危象的发生。体外循环后由于手术的直接损伤和缺血再灌注损伤使心脏的兴奋性和传导性及收缩力均有不同程度的降低，因此极易发生右室功能不全而致低心排综合征和Ⅲ°传导阻滞，应予及时处理。本组低心排病例，使用多巴胺、多巴酚丁胺5～10μg/（kg•分）或加用肾上腺素0.01～0.03μg/（kg•分）后多数有效。对部分使用儿茶酚胺类药物效果不佳病例，联合使用米力农0.3～0.8μg/（kg•分）对改善心功能与末梢灌注可取得良好的临床效果，且优于肾上腺素组。Ⅲ度传导阻滞绝大多数为一过性，一般经复温及拔除腔静脉引流管可恢复窦性心律，无效时可用异丙肾上腺素5～10μg静脉注射，另外可用冰盐水持续浇淋右心耳，使窦房结局部降温而使窦性节律有所减慢，使尚处于抑制状态的房室结传导系统减负，而使心律下传。对顽固无效者，必须使用临时起搏器。对侧支循环较多者，由于体外循环期间肺内回血较多，易形成肺间质水肿，甚至形成灌注肺，为预防肺部并发症，体外循环预充时血球压积不应低于20%，深低温低流量以减少侧支循环对肺的灌注，转流中持续静态膨肺及间歇正压膨肺，术后呼吸机PEEP 4～10mmHg，肺部体疗，雾化吸入，充分吸痰。

参考文献

1 吴清玉.心脏外科学.山东科学技术出版社,2003:393.

2 李立环.阜外心血管麻醉手册.人民卫生出版社,2007:130.

3 胡晓琴.心血管麻醉与体外循环.北京:人民卫生出版社,1997:655.

4 于钦军,李立环.临床心血管麻醉实践.人民卫生出版社,2005:169.