高回声肾错构瘤的超声造影表现

【摘要】 目的　探讨超声造影在高回声肾错构瘤中的表现。方法　对24例24个经手术病理证实的高回声肾错构瘤常规超声及超声造影声像图进行回顾性分析。常规超声观察肾占位大小、回声、边界、有无彩色血流信号。超声造影观察病灶的增强时相和方式, 包括起始时间、达峰值时间、消退时间及病灶内部结构的增强表现。结果　常规超声显示24个肿块最大直径范围1.7cm～28.0cm, 实质回声团块23个, 实质为主的囊实性回声1个; 12个肿块发现较丰富或丰富彩色血流信号, 10个显示周边或内部少量血流信号, 2例未见血流信号; 术前常规超声诊断符合率为75%(18/24)。超声造影时24个肿块平均增强起始时间为(14.42±4.06)s, 达峰时间为(21.63±5.01)s, 开始消退时间(31.29±6.80)s。皮质期21个病灶呈缓慢向心增强, 3个同步增强; 达峰值呈高增强7个, 等增强8个, 低增强9个, 其中20例均匀增强; 实质期同步消退7个, 缓慢消退11个, 快速消退6个。皮质期缓慢向心增强和达峰值均匀增强共有特征的诊断符合率为83.3%(20/24)。结论　超声造影有助于高回声肾错构瘤的诊断。

【关键词】 超声造影; 肾错构瘤; 诊断

the performance of hyperechoic renal angiomyolipoma on contrast-enhanced ultrasonography

huang bei-jian, li chao-lun, xu ben-hua, lu qing, li cong, wang wen-ping

(department of ultrasound, zhongshan hospital of fudan university, shanghai 200032, china)

【abstract】 objective to investigate the features of hyperechoic renal angiomyolipoma (aml) on contrast-enhanced ultrasonography (ceus). methods the images of conventional ultrasound (us) and ceus were retrospectively analyzed in 24 renal amls which were confirmed by operation and pathology. the size, inner echo, boundary and color flow signals of renal lesions were observed by conventional us. then the modality and phases of enhancement were also observed by ceus, including the arrival time, the peak time, the washout time and the appearance of internal structures. results the maximum diameter range of 24 renal lesions was from 1.7cm to 28.0cm. on conventional us, tumors were displayed 23 solid masses and 1 solid-cystic mass. the color doppler flow imaging (cdfi) disclosed rich or relatively rich flow signals in 12 cases, a small amount of flow signals in 10 cases and non-flow signal in 2 cases. the diagnostic accuracy was 75%(18/24) before operation. all lesions were showed mean enhancement start time 14.42±4.06 seconds, peak time 21.63±5.01 seconds, wash-out time 31.29±6.80 seconds respectively on ceus. in cortical phase, ceus detected the delayed centripetal enhancement in 21 cases and synchronously enhancement in 3 cases. in peak time, hypervascular, isovascular and hypovascular enhancement compared to the normal renal cortex were detected in 7 cases, 8 cases and 9 cases respectively. the homogeneous enhancemen was displayed in 20 lesions. in parenchymal phase, ceus showed isochronous washout in 7 cases, delayed washout in 11 cases and fast washout in 6 cases. the diagnostic accuracy was 83.3%(20/24)by combining delayed enhancement in cortical phase with homogeneous enhancement in peak time on ceus. conclusion ceus may play an important role in diagnosing hyperechoic renal aml.

【key words】contrast-enhanced ultrasonography; renal angiomyolipoma; diagnosis

大多肾错构瘤为多脂肪型, 常规超声图像呈高回声, 容易诊断, 但部分肾细胞癌亦呈高回声, 可与错构瘤混淆, 术前明确诊断较困难[1]。本文回顾性分析24例24个肾高回声错构瘤的常规超声及超声造影声像图表现, 以探讨超声造影在高回声肾错构瘤诊断中的价值。

1　资料与方法

1.1　研究对象　2004年8月-2009年7月超声检查肾高回声错构瘤24例24个肿瘤, 行彩色多普勒超声和超声造影检查, 其中男性9例, 女性15例, 年龄31岁, 平均(48.42±10.85)岁。临床症状有腰痛2例, 乏力1例, 发热1例, 其余无临床症状, 超声发现23例, ct发现1例, 病程从1天至12年。13个肿瘤行肾脏肿块局部切除术, 11个行肾脏根治性切除术。

1.2　仪器和方法　应用philips iu22和technos du8彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率2.5~7.0mhz。彩色多普勒彩标设置范围0.10 cm/s左右, 彩色增益以探头彩色取样区基本不出现彩点为宜。超声造影剂采用bracco的sonovue, 由六磷酸酯包裹的六氟化硫(sf6)微泡组成, 微泡的平均直径2.5μm。超声造影使用低声压扫查, 机械指数< 0.1。使用前在粉状造影剂内注入5 ml生理盐水振荡混匀, 造影时每次抽取1.2~2.4 ml溶液经前臂浅静脉快速注入, 随即快速推入5ml生理盐水冲管。肿瘤较大者行重复造影, 2次间隔时间应>15min。

检查时先行彩色多普勒超声观察肿瘤的大小、回声、边界、有无彩色血流信号、血管位置等表现, 任何环绕肿瘤或瘤内出现彩色血流信号均认为肿瘤血管, 然后用脉冲多普勒进行检测并记录血流参数(如峰值流速vmax, 阻力指数ri等)。随后注射造影剂, 启动造影程序, 在超声造影状态下观察肾肿瘤的造影表现: 包括增强起始时间、达峰时间、消退时间、增强的方式及峰值表现等。造影过程中均用超声仪器同步全程dvd录像并存盘。最后, 将造影资料全程回放, 由两名有经验的高年资超声医师进行分析并作出判断。笔者定义肾脏造影皮质期为注射造影剂后10 s左右(30s内) 快速短暂的皮质增强期, 实质期为皮质增强10~30s后由外向内稍慢渐进的实质(含皮髓质)增强期[2]; 肿瘤与肾皮质基本同时增强者称为同步增强, 肿瘤增强速度慢于肾皮质为缓慢增强; 增强后与肾皮质同时减退者为同步减退, 减退慢于肾皮质者为缓慢减退, 快于肾皮质者为快速减退。

2　结果

2.1　常规超声　24例24个肿块最大直径范围1.6cm~28.0cm, 5个<3cm, 其中6例单侧或双侧多发占位均选1个肿块检查, 其余18例为单发占位。实质高回声团块23个, 实质为主的囊实性回声1个; 12个肿块发现较丰富或丰富彩色血流信号, 10个显示周边或内部少量血流信号, 2例未见血流信号; 19个肿瘤测及动脉血流信号, 平均vmax(0.32±0.17)m/s(范围0.15~0.79m/s), ri(0.61±0.11) (范围0.41~0.78), 3个测及静脉血流信号; 超声诊断错构瘤18例, 肾癌6例(最大直径范围1.7~3.3cm), 术前常规超声诊断符合率为75%(18/24)。

2.2　超声造影　24个肿块均见增强, 肿块平均增强起始时间为(14.42±4.06)s(范围7~25s), 达峰时间为(21.63±5.01)s (范围14~32s), 开始消退时间(31.29±6.80)s (范围19~48 s)。超声造影时21个病灶为缓慢增强、向心型填充, 3个同步增强; 达峰值呈高增强7个(图1), 等增强8个, 低增强9个(图2); 实质期同步消退7个, 缓慢消退11个, 快速消退6个; 20例均匀增强, 2例见不增强区, 2例不均匀增强。造影时皮质期缓慢向心增强和达峰值均匀增强共有特征的诊断符合率为83.3%(20/24)。

2.3　病理　24个肾占位经手术和病理均证实为肾错构瘤, 大体病理上1个伴周围出血, 4个发现假包膜, 2例诊断为脂肪瘤型。

3　讨论

错构瘤是最常见的肾脏良性肿瘤, 术前常规超声大部分能明确诊断, 但有时可误诊为肾脏恶性肿瘤。超声造影是目前反映病变内部血供和灌注、揭示病变内部结构最先进的超声技术[3-4], 具体反映了肿瘤血供的多寡、分布和内部结构的囊实性、均匀度, 可帮助高回声肾错构瘤的诊断。

超声造影通过显示高回声错构瘤的血供和灌注情况, 从而反映了肿瘤的内部结构, 为诊断带来帮助。本组24个高回声肾错构瘤造影时均见增强, 表现为皮质期缓慢向心增强和达峰值时均匀增强的特征。错构瘤皮质期主要表现为向心型缓慢增强[5-6], 高回声错构瘤也符合这一特点, 表现为肿块与肾皮质同步增强但填充速度慢于或明显慢于肾皮质, 造影剂由四周向中心填充增强, 达峰值时逐渐填充至整个肿块。本组肿块虽均为高回声错构瘤, 但造影时达峰值强度却有较大不同, 高增强、等增强和低增强大约各占1/3。由于肾脏本身属富血供器官, 达峰值时肿瘤呈等增强或高增强者, 可认为肿瘤亦属富血供, 呈低增强者则认为相对少血供。由于肾错构瘤较少出血坏死, 造影达峰值时显示为均匀增强, 实质期表现为均匀减退, 无明显的造影剂充盈缺损区。本组造影时20个肿块表现为达峰值均匀增强, 仅2例见不增强区及2例不均匀增强, 其中1例患者1周前有腰痛伴出冷汗, 常规超声检查发现肿瘤较大, 造影显示瘤周的始终不增强区, 考虑错构瘤伴出血, 病理证实造影结果。分析错构瘤的造影表现可认为与其解剖结构有关, 由于错构瘤内血管畸形、迂曲, 造影剂进入过程较恶性肿瘤慢, 形成缓慢向心增强的表现。此外与错构瘤大小、位置、出血坏死有关, 肿瘤较大或完全突向肾外, 则造影剂灌注时间较体积较小肿瘤或位置靠内肿瘤明显延长, 可清晰完整观察造影剂全部灌注过程。本组3例高回声错构瘤呈同步增强, 达峰值呈高增强或等增强, 考虑体积较小、造影剂灌注速度较快、肿瘤内部血供丰富, 均误诊为肾细胞癌。

常规超声对肾高回声肿瘤的鉴别比较困难, 高回声肾错构瘤应与高回声肾细胞癌鉴别, 尤其对体积较小者, 本组术前误诊率较高。小肾癌常为高回声, 与错构瘤非常相似, 常规超声诊断准确率表现为敏感性高、特异性低的特点[7]。与肾错构瘤不同, 恶性肿瘤常因瘤内出血坏死、囊性变使得造影表现为不均匀增强的比例较高; 而本组因出血坏死、囊性变致造影显示内部不均匀增强的比例较肾细胞癌明显低。另外造影达峰值时呈低增强的错构瘤与少血供肾细胞癌也有所不同, 少血供肿瘤由于血管密度低、分布少, 造影特征为缓慢增强和全期低增强, 但缺乏向心增强过程。

超声造影通过显示瘤内血供和灌注情况, 从而反映肾脏高回声错构瘤的内部结构, 皮质期缓慢向心增强和达峰值均匀增强对诊断有较大的帮助。

【参考文献】

1. yamashita y, ueno s, makita o, et al. hyperechoic renal tumors: anechoic rim and intratumoral cysts in us differentiation of renal cell carcinoma from angiomyolipoma[j]. radiology, 1993, 188(1): 179-182

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