尿道下裂手术术式的选择及护理

时间:2022-04-03 04:34:07

尿道下裂手术术式的选择及护理

作者:刘东荣,罗后宙,于永纲,刘为池,于洋,武英杰

【摘要】 目的:探讨尿道下裂手术术式的选择及护理体会。方法:选取2003年5月~2008年9月期间收治的93例确诊尿道下裂患者,对头型患者采用尿道口前移、头成形法(magpi术式);尿道口在体外2/3段伴有轻度下弯者采用尿道板纵切卷管法或加盖岛状皮板法(snodgrass术或onlay术);有严重下弯的所有体型采用横裁或纵裁包皮岛状皮瓣尿道成形(duckett术);阴囊型或会阴型用阴囊中缝皮管加横裁包皮岛状皮瓣成形尿道(duplay联合duckett术);对重度尿道下裂患儿采用弧形带蒂阴囊联合皮瓣尿道成形术;对腹侧包皮外板发育良好患儿及合并下曲的患儿采用腹侧带蒂帽状包皮皮瓣法。结果: 治愈82例,并发尿道瘘6例,尿道狭窄5例,治愈率为88.1%(82/93)。81例获随访,平均随访时间23.5个月(1~42个月),随访期间患儿排尿正常。结论:尿道下裂术式的选择并无统一标准,主要根据术者的经验及患者尿道及、阴囊皮瓣发育情况选择。细心周到的术后护理能降低术后并发症的发生率。

【关键词】 尿道下裂;外科手术;护理;儿童

[abstract] objective: to explore operation mode and nursing for hypospadias. methods: selected 93 confirmed cases with hypospadias during may 2003 to sep 2009. patients in balanic type were treated with meatal advancement and glandularp lasty(magpi); patients with urethra orifice at 2/3 of corpus penis accompanied with slight chordee of penis were treated with snodgrass method or onlay method; patients with severe chordee of penis were treated with duckett method; patients in scrotum or perineum type were treated with combination of duplay and duckett; severe hypospadia patients were treated with curved pedicle penis?scrotum and skin flap urethroplasty; patients with good outer plate of ventral prepuce and chordee of penis were treated with ventral pedicle hooded foreskin flap. results: 80 cases were in cure, 6 cases were complicated with urinary fistula, and 5 cases had urethra stricture, with cure rate as 88.1%(80/93). follow?up of 81 cases with average time as 23.5 months (1~42 months) showed normal micturition. conclusion: there is no standard for selection of operation mode for hypospadias. experience of surgery and status of urethra, penis and scrotum skin flap are main factors. besides, careful nursing can also decrease the incidence of postoperative complication.

[key words] hypospadias; surgery; nursing; child

尿道下裂是小儿泌尿系中常见的先天性畸形,男女均可发生,主要见于男性,手术为解决畸形的唯一手段,目前针对不同类型畸形,国外和国内开展的矫形术式有300余种,但没有一种术式可以完全解决各型尿道下裂的所有问题,也没有一种术式适合大部分尿道下裂患者[1]。汇总2003年5月~2008年9月收治的93例尿道下裂患儿的临床资料,进行回顾性研究,并对尿道下裂术后护理的体会进行总结。

1 资料和方法

1.1 一般资料

病例选择标准:年龄15个月~18岁的各型尿道下裂患儿。本组93例,平均年龄5.2岁(15个月~18岁),其中≤3岁53例,3~6岁31例,6岁以上9例。分型:头及冠状沟型21例,体型58例,阴囊会阴型14例。伴阴囊转位4例,隐睾5例7侧,鞘膜积液2例,斜疝2例,伴下弯73例,其中6例下弯大于90度,先期矫正下弯但未做成形尿道术16例,duckett手术失败5例。

1.2 术式选择

93例患者中8例采用尿道口前移、头成形术(magpi术);14例患者采用尿道板纵切卷管法或加盖岛状皮板法(snodgrass或onlay术);另外有24例采用横裁或纵裁包皮岛状皮瓣尿道成形术(duckett术);duplay+ducket术式12例;采用弧形带蒂阴囊联合皮瓣尿道成形术21例;余下9例采用腹侧带蒂帽状包皮皮瓣法。

1.3 护理

1.3.1 术前、术后护理 临床上护理工作普遍由护理人员开展,殊不知医生在术前沟通和术后护理方面很多优势是护理人员所不具备的,笔者的体会是术前术者要和患儿取得良好的沟通,做好体检工作,尤其是外生殖器的体检尤为重要,做到心中有数,术前即对所采用的术式有一个初步的判断,同时身体的触摸可以让患儿摆脱恐惧感,医生在有效缓解患儿角色强化,释放照顾者角色紧张,及防止潜在性并发症上发挥着不可代替的作用[2]。

1.3.2 尿道内支架管及网纱的护理 尿道内支架管作为新生尿道的潜在通道,术后细心周到的护理工作尤其重要。笔者所在科室术后1周内采用庆大霉素盐水(庆大霉素8万单位加入0.9%生理盐水10 ml或20 ml中)冲洗尿道内支架管,早晚各1次,根据支架管分泌物情况酌情增加冲洗次数,冲洗压力以不超过0.6 ml/s为度,如遇分泌物或血块堵塞支架管,冲洗不畅时,可试用f5或f6输尿管导管进行引导通畅。1周后冲洗次数可减为1次。术中弹性网纱稍加压包裹,缝线固定,包扎范围从根部至冠状沟缝合处的远端,以免外露的部分发生水肿,网纱用数针丝线在近端及远端固定于耻骨联合上方,以防脱落,外加纱布包扎,一般1周左右拆除网纱。

2 结果

本组平均手术时间115 min(75~190 min)。术中出血量10~15 ml。平均住院时间16 d (10~22 d)。治愈82例,治愈率为88.1%(82/93)。其中年龄小于3岁患儿53例,婴幼儿治愈率为92%。采用magpi术8例,无出现术后并发症;snodgrass及onlay术式共14例,并发尿瘘及尿道狭窄各1例;duckett及duplay+ducket术式共36例,并发尿瘘3例,并发尿道狭窄2例;采用弧形带蒂阴囊联合皮瓣尿道成形术21例,并发尿道狭窄1例及尿瘘1例,并发尿道结石2例;采用腹侧带蒂帽状包皮皮瓣法9例,并发尿道狭窄者及尿瘘各1例。并发尿道狭窄于术后2周行尿道扩张2~4次(每个月1次),并发前尿道狭窄患者采用留置前尿道外支架管进行扩张,必要时采用冷刀切开术[3,4],随访期间均取得了良好疗效。并发尿瘘者于术后6~12个月行再次修补术痊愈。81例获随访,平均随访时间为23.5个月(1~42个月),随访期间患儿排尿正常,外形正常。

3 讨论

尿道下裂手术难度大,容易产生术后并发症,随着此类手术的普遍开展,相关的研究也越来越多,笔者所在科室从1998年开始开展此类手术,逐渐积累手术经验,同时借鉴国际国内最新进展,逐渐取得了比较好的临床疗效。尿道下裂手术除了个别术式手术适应证较窄外,很多术式适用于不同类型的尿道下裂患者,目前尿道下裂术式并无统一的标准,主要根据术者的经验及患者的具体情况而定。总之,如能有效达到临床治愈标准,采用何种术式并无特别的要求。虽然手术方式的选择并不存在严格的标准,但是术者仍要根据术式的优劣点及患者具体情况选择,尽量争取1期手术。

3.1 几种手术术式的比较

3.1.1 magpi术 该法适用于无明显下弯畸形、腹侧皮肤无缺损的病例,在利用腹侧包皮皮瓣形成尿道皮管的同时,将尿道口前移到头中央位置,然后重建头的形状[5]。此法操作简单,并发症少。

3.1.2 snodgrass或onlay术 该法适用于尿道口在体外2/3段伴有轻度下弯或无下弯者,最近有文献报道该法也适用于阴囊型和会阴型尿道下裂 [6]。

该术式术后外观好,尿道口位于头顶端,排尿功能良好,短期并发症发生率较低,且手术简单易行。纵行切开尿道板后是否会导致瘢痕增生、挛缩而产生尿道狭窄,一直是许多医生担心的问题,笔者也同样存在此顾虑,但是从采用该术式的14例患者的随访结果分析,发生尿道狭窄的机率并不大于及其他术式。该法对尿道重建和成形材料不足者,特别是对于多次手术病例,包皮及阴囊皮瓣欠佳的病例尤其适用,笔者预测该术式将被临床医生更加广泛的应用。

3.1.3 duckett术 该术式为尿道下裂矫正手术中的经典术式,目前在临床上广泛应用,适用于型、背侧包皮充裕的尿道下裂患者,尤其适用于伴有严重下弯畸形的患者[7],笔者体会在伴有严重下弯畸形的病例中,该法及弧形带蒂阴囊联合皮瓣尿道成形术成功率最高。

duckett手术缺点是操作复杂,手术技巧要求较高,需积累经验,才能取得满意效果。最常见并发症为尿道瘘,从采用该术式的24例病例分析,共发生尿瘘2例,发生率为8.33%,主要和手术不够熟练和游离皮瓣血运差有关,但是对于手术经验充足及伴有严重下弯畸形的患者,该术式仍具有重要的临床应用价值。对于阴囊型或会阴型的尿道下裂患者,带血管蒂包皮管长度不能弥补尿道时,可采用duckett+duplay尿道成形术,即利用尿道口周围皮肤做皮管,与带蒂包皮管吻合,但是该法对术者的手术技巧要求较高,特别是容易形成吻合口狭窄,采用该术式的12例患者中,失败2例,1例为尿瘘,1例为吻合口狭窄。

3.1.4 弧形带蒂阴囊联合皮瓣尿道成形术

该术式适应于阴囊型、会阴型尿道下裂,对包皮及皮肤发育欠佳者也适用。1989年何恢绪报告了一组用此法行重度尿道下裂一期成形术的病例,成功率较高,笔者采用该术式取得了比较好的临床效果[8]。

该法采用的是阴囊及联合皮瓣,重点是估测尿道缺损长度及拟采用皮瓣长度,其次就是充分纠正下弯,一般来说,重型尿道下裂患者都存在不同程度的下弯,只要注意吻合口及皮瓣血运,成功率相当较高,笔者所在科室曾采用该法利用长达15 cm联合皮瓣治疗成功一例严重尿道下裂病例,该术式不足之处在于容易形成尿道异物及尿道内毛发生长。

3.1.5 腹侧带蒂帽状包皮皮瓣法 该术式适用于伴有下弯畸形,背侧包皮发育良好的病例,一般来说,严重下弯畸形的患者,往往伴有背侧包皮的赘积,臃皱的帽状包皮皮瓣展平后使用面积扩大,就近取材非常方便,纵取皮瓣纽扣式翻转,避免了血管蒂的扭曲绞窄,再加上帽状包皮之血运远较包皮内板丰富,一期手术成功率比较高[9]。

3.2 注意皮瓣取材和皮瓣血运

包皮及阴囊皮瓣设计要合理,长宽适度;新成形的尿管不可过短,否则吻合后张力增加,易导致吻合口瘘。尿道过长有扭曲的可能,且皮肤浪费太多,影响包皮成形。术中需充分矫正下弯,必要时可行实验。脱套时,纤维条索剥离深度达buck筋膜下,白膜外。另外术中止血应彻底,最好用针状电刀头或双极电凝,防止术后出血需应用止血药物从而影响皮瓣血运。显微外科器械修整皮片,修剪应整齐,以便于与新尿道吻合,吻合后外观呈斜形,腔内不至于狭窄。尿道管后壁要与白膜固定,以防吻合口张力过高。尿道外口必须吻合至头顶端,外口不宜太小。手术过程予以庆大霉素盐水间断喷洒在组织上,以防血管蒂干燥及血管痉挛。

3.3 尿流改道

有学者提出尿道下裂手术中尿流改道并不是必须,但是笔者认为尿道下裂手术中尿流改道仍是值得提倡的,尤其对于手术技巧不够熟练的术者,尿流改道能有效的防止尿液刺激吻合的皮瓣,有效预防感染,降低术后吻合口狭窄及尿瘘的发生率,笔者所在科室尿道下裂手术常规行膀胱穿刺造瘘及会阴造瘘术,2003年其中1例患儿术中膀胱穿刺造瘘失败后手术取得成功,未发生并发症后,开始尝试单纯行会阴造瘘或膀胱穿刺造瘘术,根据对2003年后的临床资料分析发现单纯行会阴造瘘行尿流改道手术效果并不劣于同时行会阴造瘘及膀胱穿刺造瘘术[10?13]。

如何提高手术尿道下裂手术成功率一直是困扰泌尿外科及整形外科医师的一个难题,手术成功的关键不但在于术式的选择,术前、术后心理及各种管道护理也非常重要,尤其对于减少术后并发症的发生率尤为重要。

【参考文献】

1 张潍平.尿道下裂手术[j].临床儿科外科杂志,2007,6(6):65?68.

2 陈泽红,卢秀娴,甄毅贞.尿道成形术治疗小儿先天性尿道下裂术后的护理[j].中外药疗(现代护理),2008,5(1):36?37.

3 郝春生,叶 辉,梁廷臣.尿道下裂术后尿道狭窄的诊断及治疗[j].北京医学,2008, 3o(2):103?105.

4 何恢绪,李清荣,吕 军,等.尿道腔内长期置管压迫防治复杂性尿道狭窄复发(附21例报告)[j].现代泌尿外科杂志,1999,4(3):146?147.

5 段光琦,潘永康,浦征宇,等.先天性尿道下裂68例手术体会[j].临床小儿外科杂志,2007,6(3):27?28.

6 徐建国,于忠勤,过 栋.加盖岛状皮瓣与尿道板纵切卷管尿道成形术在尿道下裂治疗中的应用比较[j].实用医学杂志,2008,24(6):983?984.

7 叶飞,王 忠.尿道下裂的术式选择及手术并发症[j].中国男科学杂志,2007,21(4):58?61.

8 梅骅.泌尿外科手术学[m].北京:人民卫生出版社,1996.498?518.

9 方大宝,李 爽,汤凤萍,等.带蒂帽状包皮瓣尿道成形术治疗尿道下裂[j].中华泌尿外科杂志,1998,11(6):689?691.

10 孙秋喜,刘 蕊. 会阴造瘘在尿道下裂成形术中的应用[j].河南外科学杂志2002,8(5):10?11.

11 陈新弟,刘 升,林向上.不同尿液引流方式对中重度尿道下裂疗效的比较[j].临床外科杂志,2007,15(l1):790?791.

12 黄延伟,梁建波,刘瑞祥.u形支架管+会阴造瘘在非会阴型先天性尿道下裂术中的应用(附37例报告)[j].广西医学,2002, 24( 8),1238?1239.

13 丁雪梅,孙悦东,宫 轲.尿道下裂手术方式的选择[j].中国微创外科杂志,2004, 4(5),418?419.

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