阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的应用建议

阿司匹林获益-出血风险比研究

6项大规模随机临床试验荟萃分析结果表明，阿司匹林用于心血管一级预防，使主要心血管病事件减少15%，心肌梗死相对风险降低30%，出血并发症的相对危险增加69%，主要来自于胃肠道出血和颅外出血危险增加，出血性脑卒中风险有所增加。

阿司匹林的效益存在性别差异。男性主要获益是降低心肌梗死危险，女性主要获益是降低缺血性脑卒中危险。该研究提示未来10年心血管事件风险＞8%的个体服用阿司匹林获益大于风险。

2009年抗血栓治疗试验协作组(ATT)对6项阿司匹林一级预防试验重新进行汇总分析，此次分析采用了个体加权汇总分析的方法，结果显示，对于未来10年严重心血管事件风险＜6%的个体，阿司匹林使每年心血管事件风险从0.57%降至0.51%(降低12%)，脑出血发生率从0.03%升至0.04%，胃肠道和颅外出血发生率从0.7%增加至1.0%。阿司匹林对男性和女性的心血管预防作用并无差异性。老年、男性、糖尿病、高血压患者既是血栓高危人群，同时也是出血高危人群。该研究提示，使用阿司匹林进行心血管一级预防应根据获益-出血风险比。对于未来10年严重心血管事件风险＜6%的个体，应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防风险大于获益。

阿司匹林应用评价

美国心脏协会的心血管病和脑卒中一级预防指南认为，高危患者，特别是10年冠心病事件危险性≥10%的患者，应使用阿司匹林75～160 mg/日。

美国预防署特别工作组2009年更新阿司匹林对心血管病一级预防的推荐，强调使用阿司匹林的获益和风险评估，提出阿司匹林获益的性别和年龄差异，推荐男性45～59岁、60～69岁和70～79岁，当未来10年心血管病风险分别≥4%、≥9%和≥12%时，建议服用阿司匹林预防心肌梗死；女性55～59岁、60～69岁和70～79岁，当未来10年心血管病风险分别≥3%、≥8%和≥11%时，建议服用阿司匹林预防脑卒中。不推荐＜55岁妇女常规用阿司匹林预防脑卒中或＜45岁男性常规用阿司匹林预防心肌梗死。

欧洲2007年版高血压指南提出，高危和极高危的高血压患者在血压有效控制后可使用阿司匹林75～100 mg/日。

2008美国胸科医师学会的抗栓和溶栓治疗指南推荐阿司匹林用于10年心血管病事件危险＞10%的中、高危患者，剂量75～100 mg/日。

系列研究显示，阿司匹林导致出血风险增加主要来自胃肠道出血。其高危因素包括高龄(＞60岁)、有消化道溃疡或出血史、正在使用非甾体消炎药(NSAID)、使用皮质激素或联合使用抗凝药物。《中华内科杂志》编委会组织国内心内科与消化科专家推出了《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》，建议谨慎权衡抗血小板治疗的获益和出血风险，胃肠道出血高危患者如需服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，根除幽门螺杆菌。

建议

所有患者使用阿司匹林前应仔细权衡获益-出血风险比。

建议服用阿司匹林75～100 mg/日作为以下人群的心血管疾病一级预防措施。

糖尿病患者＞40岁，或伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。

高血压且血压控制到＜150/90 mm Hg，同时有下列情况之一者：①年龄＞50岁；②有靶器官损害；③糖尿病。

未来10年心脑血管事件危险＞10%的患者。

合并下述≥3项危险因素的患者：①血脂异常；②吸烟；③肥胖；④＞50岁；⑤早发心血管病家族史。

＜30岁人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。

＞80岁老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。

胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。

对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者，如有应用阿司匹林进行心血管一级预防的指征，建议氯吡格雷75 mg/日口服替代(除外胃肠道疾病)。