阿司匹林25问

今年第4期“专家评药”专栏刊出了《阿司匹林的6大谜团》一文，解除了笼罩在阿司匹林上面6大疑团。但对于阿司匹林的具体应用，不少读者仍存在相当多的疑问，本期“专家评药”就请专家为读者一一解答。

指导专家：

中国高血压联盟副秘书长、教授 葛洪

北京大学第一医院心内科教授 霍勇

复旦大学中山医院心导管室教授 葛均波

选择篇

剂量有异，作用不同

阿司匹林不同剂量、不同剂型对疾病有何影响，不

同性别使用阿司匹林有无区别，是很多读者所关心的。

1问：不同剂量阿司匹林，作用有何不同？分别用于治疗何种疾病？

小剂量阿司匹林（75～300 毫克/天）具有抗血小板作用，常用于防止冠脉和脑血管血栓性病变（比如心肌梗死和缺血性脑中风）以及其他术后（冠脉及外周血管介入治疗、心律失常射频消融等）的血栓形成。

中等剂量阿司匹林（500毫克/天～３克/天）具有解热镇痛作用，常用于治疗感冒引起的发热、头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、月经痛。

大剂量阿司匹林（超过４克/天）具有消炎及抗风湿作用，常用于治疗急性风湿热、风湿性关节炎和类风湿性关节炎。

2问：阿司匹林有普通阿司匹林片、拜阿司匹林、阿司匹林泡腾片、阿司匹林肠溶片等多种剂型，它们的作用有什么不同？选用哪一种既安全有效又经济实惠？

这些阿司匹林的作用没有差异，只是剂型不同。与普通阿司匹林片剂相比，阿司匹林肠溶片（包括拜阿司匹林）、阿司匹林肠溶微粒、阿司匹林泡腾片可以通过不同的释放溶解方式减少对胃肠道的刺激，但相对而言，这些剂型的阿司匹林价格较高。

3问：性别对阿司匹林抗血小板作用是否有影响？

总体说来，没有明显的性别差异。还有研究证实，女性服用阿司匹林预防中风的效果不是无效，而是很好。

使用篇

疾病不同，治疗有别

阿司匹林在预防心脑血管意外中的作用得到很多专家的首肯，但是，不同心血管疾病在使用阿司匹林时，用法也有所不同。

4问：哪些人需要服用小剂量阿司匹林进行一级预防？

我国专家建议以下高危人群应服用阿司匹林（最佳剂量75～100毫克/天）进行一级预防：

高血压患者 血压

糖尿病患者 同时有下列情况之一：有早发冠心病家族史（男

合并多种危险因素(≥3项)者 血脂紊乱，吸烟，肥胖，年龄≥50岁，早发心血管疾病家族史（男

5问：二级预防中，阿司匹林的最佳剂量是多少？

二级预防指用阿司匹林预防中风复发，最佳剂量是75～150 毫克/天。

6问：有哪些药物可以代替阿司匹林作为预防用药？

噻氯匹定、氯吡格雷可作为代替用药。当用阿司匹林治疗血栓有禁忌时，可用氯吡格雷替代，但会加大治疗费用。

7问：心源性中风患者是否需要用阿司匹林，如何用？

对于伴有房颤的心源性中风（因为心脏疾患而引起的中风）的患者，建议长期口服抗凝剂治疗，如华法林；如果有使用抗凝剂禁忌症或不能常规行INR（即国际标准化比值，是标准化了的凝血酶原时间）检查的患者，建议使用阿司匹林。

8问：非心源性中风和一过性脑缺血（TIA）的患者，应该如何使用阿司匹林？

此类患者，建议用阿司匹林75～150毫克/天，也可以使用阿司匹林和双嘧哒莫的复合制剂或氯吡格雷（75 毫克/天）。

9问：缺血性中风患者如何用阿司匹林？

不进行溶栓治疗的急性缺血性中风患者，应该使用阿司匹林，剂量是100～300 毫克/日；使用溶栓治疗的急性缺血性中风患者，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量为100～300 毫克/日。

除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。

10问：缺血性心脏病的哪些情况可单用阿司匹林治疗？对不能耐受者用什么药代替？

(1)慢性稳定型心绞痛者：建议口服阿司匹林75～150 毫克/日，长期应用。

(2)既往有心肌梗死史(心电图显示有ST段抬高和不抬高)：建议口服阿司匹林75～150 毫克/日，长期服用。

(3)拟作冠状动脉搭桥术：建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林75～150 毫克/日，长期应用。

(4)外周血管疾病、慢性肢体缺血患者：无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林75～150 毫克/日。

(5)冠心病合并糖尿病患者：建议常规应用阿司匹林75～100 毫克/日。

(6)心房颤动：建议用阿司匹林300 毫克/日，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者。

(7)瓣膜置换术后：所有置入机械瓣膜者均应用华法林治疗，推荐INR目标值为2.5（2.0～3.0），对同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议同时联合应用阿司匹林75～100 毫克/日。瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75～100 毫克/日治疗。因为华法林和阿司匹林联用的时候，可能增加出血的危险，建议至少2天需要监测INR值，然后根据INR值调整华法林的用量。

对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用氯吡格雷75 毫克/日作为替代治疗。

11问：据美国报道，中风患者服用低剂量阿司匹林，有68％的人血液黏稠度仍然很高，47％出现耐药性。那么，血黏度仍高的患者，如何掌握阿司匹林的用量，才能既有效又安全？

血液黏稠度高应做相关检查，明确病因，如血糖是否增高，血脂是否异常等，针对情况给予相应治疗措施，不能仅依靠阿司匹林治疗。如果阿司匹林产生了耐药性，可考虑增用或单独应用下列抗血小板药物之一：(1)噻氯匹定（又名抵克力得），每天1～2次，每次服150～250毫克，可依据病情调整用药量；(２)血小板糖蛋白（纤维蛋白原受体）拮抗剂，如替罗非斑等，临床应用已显示出良好的应用前景。

用法不同，疗效各异

12问：有种说法，阿司匹林在进餐到一半时服用，既能充分发挥其药效，又能最大限度降低其副作用，这种说法对吗？

虽然，阿司匹林和食物同服或用水冲服可以减少对胃肠道的刺激，但食物可以降低药物的吸收速度，而且这样也不会降低由于其抗血小板聚集作用所带来的出血副作用。

13问：晚上服用阿司匹林是否正确？

最好是中午饭后服用。但是，如果有心肌梗死、血栓形成危险时，可考虑于晚上睡前服用。不同疾病患者服用阿司匹林的时间没有区别。

联合用药，务须小心

14问：阿司匹林不能与维生素Ｂ1合用吗？

科学的提法是“阿司匹林不宜与维生素B1同时服用”。因为维生素B1可增加胃液的酸度，加剧阿司匹林对胃黏膜的损伤。但维生素B1增加胃液酸度的作用持续时间并不长，只要把服药时间错开1小时以上，二者是可以合用的。

15问：阿司匹林不能与哪些药合用？

阿司匹林与其他非甾体抗炎药（如口服的扶他林、芬必得等）、抗凝药物（华法林）以及糖皮质激素合用可增加出血风险，特别是胃肠道出血的风险，应尽量避免。与胰岛素或口服降糖药合用，可增强其降血糖作用，应注意避免低血糖的发生。

16问：使用肝素类药物时，联合使用阿司匹林是否安全？

如果为了预防深静脉血栓和其他特殊情况，需要使用如肝素等药物时，联合使用阿司匹林是安全的。

17问：阿司匹林如何与其他抗血小板药联合应用？

一般分3种情况选用：

(1)ST段抬高的急性心肌梗死

不论是否接受PCI（经皮穿刺冠状动脉导管介入治疗），均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300 毫克/日，1～7天后改为75～150 毫克/日，长期应用。氯吡格雷300毫克，次日改为75 毫克/日。对未进行介入治疗的患者，氯吡格雷至少服用1个月；对行介入治疗患者，建议氯吡格雷75 毫克/日，继续应用 9～12个月。

对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗（75毫克/日）。

(2)非ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)

不论是否行介入治疗，均应将阿司匹林和氯吡格雷联合使用。阿司匹林初始剂量150～300 毫克/日，每日1次；1～7天后，改为50～150毫克/日，长期应用。氯吡格雷300毫克/日，次日改为75毫克/日，建议服用9～12月。

(3)择期PCI（经皮穿刺冠状动脉导管介入治疗）

建议阿司匹林口服100～300 毫克/日，2～3日；若拟行支架置入术时，术前6～24小时加用氯吡格雷300毫克；术后，阿司匹林100～300 毫克/日，继续长期服用；同时加用氯吡格雷75 毫克/日，置入裸金属支架者至少服1个月，置入药物洗脱支架者至少服6个月。

安全篇

安全为上，明白使用

18问：常服阿司匹林会上瘾吗？如果会，如何克服？

阿司匹林小剂量长期服用时，一般不会上瘾。当为了止痛，大剂量服用阿司匹林时，可能出现成瘾现象。这时，可与其他止痛药（如可待因）合用，一方面增强止痛疗效，一方面各自用量都可减少；如果已出现成瘾现象，可以换用其他止痛药。

19问：停用阿司匹林后，是否会增加发生血栓的危险？

目前还没有证据证明停用阿司匹林后，发生血栓的危险会增加。

20问：既患有高血压，又患有风湿性关节炎的患者，既需长期服小剂量阿司匹林预防中风，又要大剂量抗炎镇痛时，该怎样用才安全有效？

对于这些使用大剂量抗炎镇痛药的患者，如的确同时存在中风或心脏病高危因素，即使联合使用这两种药物使上消化道出血的危险性增加，也不应停止小剂量阿司匹林的服用。不过，在选择抗炎镇痛药时，可优先选择COX-2抑制剂，如万络。同时，应用H2受体抑制剂如西米替丁、米索前列醇或硫糖铝等，以保护胃黏膜，减轻胃黏膜损伤。

21问：在手术前需要停用阿司匹林吗？

过去认为手术前应停药10天以上。如今认为是否停药，要考虑每个人的具体情况，评价停用阿司匹林所带来的风险。例如，患有冠心病的老年人在手术时通常不建议停药；服用阿司匹林的患者如果面临前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术等小手术时，需要根据患者具体情况（比如是否有出血倾向），选择是否停用阿司匹林。因为无出血倾向的患者，即使术中继续使用阿司匹林，术中、术后发生出血的危险也很小，而停用阿司匹林发生心血管事件的危险则高得多；行冠脉搭桥术时，继续使用阿司匹林，没有发现其他并发症。因此，一般情况下，在手术48小时前停用阿司匹林就足够了。

22问：阿司匹林有哪些不良反应？可能引起肝大吗？

最常见的不良反应是胃黏膜损害，造成胃、十二指肠溃疡或胃肠道出血。大剂量使用阿司匹林更会增加胃肠道出血的危险。所以，胃、十二指肠溃疡患者和慢性胃炎患者应慎用。目前还没有资料显示阿司匹林会引起肝大。

23问：阿司匹林肠溶片对胃还有刺激吗？患高血压又患胃十二指肠溃疡的患者服阿司匹林肠溶片是否还有导致胃出血的危险？

阿司匹林导致胃肠道的副作用，包括溃疡、出血甚至穿孔，主要是通过两种机制。第一，阿司匹林对胃肠道黏膜的直接刺激和损伤；第二，与阿司匹林的药理机制相关，阿司匹林抑制了血小板聚集，一旦有小量出血，就不易止血，同时也减少了体内可保护胃黏膜物质的生成，而导致胃黏膜的损伤，而且在这两方面作用中，后者更为重要。因此，阿司匹林肠溶片虽然没有对胃黏膜的直接刺激作用，但是仍可导致胃黏膜损伤，溃疡病患者服用仍需要注意消化道出血的不良反应，并且，在溃疡活动期禁用任何剂型的阿司匹林。

24问：如何避免不良反应？

有出血倾向或存在胃肠道疾病的患者应该小心谨慎，特别是服用阿司匹林的同时，还在服用其他药物，比如抗凝药、活血化淤类中药的患者更应注意。目前公认能减少阿司匹林不良反应的方法是：1.应用小剂量（75～150毫克），降低阿司匹林剂量虽不一定能减少出血的次数，但能降低出血发生的严重程度；2.最好服用肠溶剂型；3.清除胃幽门螺杆菌，同时服用胃黏膜保护药，比如硫糖铝、麦滋林-s颗粒；4.省略