磁共振成像在子宫肌瘤微创及无创治疗中的应用价值

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性病变。文献报道，育龄期妇女中发病率高达70%，其中15%~30%有临床症状，需治疗[1]。传统治疗子宫肌瘤的方法为子宫全切术或肌瘤剔除术，治疗创伤大，术后恢复期长，并发症及不良反应发生率高。近10年来，子宫动脉栓塞术（Uterine Fibroid Embolization, UAE）、高强度聚焦超声（High Intensity Focused Ultrasound, HIFU）、及超声引导经皮微波消融（percutaneous microwave ablation, PMWA）等微创及无创治疗子宫肌瘤的方法在临床上得到了广泛的应用，这些方法不仅避免了手术切除带来的风险，还具有创伤小、可保留患者子宫、治疗后恢复时间短等优点，已成为国内外研究的热点。不少研究表明MRI是用于检测和评价子宫肌瘤最准确的成像技术，磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）无论是在微创治疗前患者的选择、预测治疗疗效、评估潜在的治疗风险、治疗中手术的操作及管理, 还是评估治疗效果及诊断潜在并发症方面都具有很高的应用价值，已成为微创治疗子宫肌瘤前后首选的影像学检查方法[2]。本文将MRI在UAE、HIFU、PMWA等微创及无创治疗中的应用价值综述如下。

1MRI在微创及无创治疗前的应用价值

1.1 MRI对子宫肌瘤的诊断价值UAE、HIFU及PMWA等是在影像技术的引导下进行的原位治疗，无法像开腹或腹腔镜手术那样获得病理诊断。因此，术前准确诊断是微创治疗成败的关键。MRI具有较高的软组织分辨力，能对子宫肌瘤做出有效的诊断和鉴别诊断，目前普遍认为MRI是定性及定位诊断子宫肌瘤最准确的影像技术[3]。

子宫肌瘤病理类型不同其治疗方法不尽相同，因此治疗前明确子宫肌瘤病理类型，可为临床治疗方式的选择提供依据。Dueholm M等[4]对106例连续入组的子宫肌瘤患者进行了双盲试验，将MRI诊断结果与手术病理对照，结果表明MRI诊断的敏感度为99%，特异度为86%。李亚军等[5]对37例子宫肌瘤患者共40个病灶行MRI平扫，诊断普通型肌瘤的敏感度为90.5%，特异度为84.2%；诊断细胞型肌瘤的敏感度为88.9%，特异度为90.3%；诊断变性肌瘤的敏感性为70%，特异度为100%。

其病理类型据参考文献大致分为：①普通型子宫肌瘤内细胞排列紧密，胶原纤维较多，其间缺乏足够空间储存液体和黏蛋白，T1加权成像（T1-weighted imaging, T1WI）上呈等信号或稍低信号，T2加权成像（T2-weighted imaging, T2WI）上呈均匀低信号。增强后强化方式可以多样，以均匀强化略多见[6]；②细胞型肌瘤也称富细胞性肌瘤，主要由排列致密的细胞团构成，胶原纤维极少，胞体较大，间质少，含水量多造成的，是子宫肌瘤中少见的病理类型。其MRI征象为：在平扫T1WI上主要为均匀等信号，在T2WI上主要为均匀较高信号，增强后肌瘤常显著均匀强化[7]；③退变型肌瘤是指普通型平滑肌瘤中见有广泛的退行性变。一般为肿瘤增长迅速、肿瘤过大或老年性生殖器官萎缩、血液供应不足及代谢降低等引起。各种退变型肌瘤T1WI、T2WI及增强MRI表现不一。囊性变肌瘤T2WI呈高信号，增强后囊性变部分未见增强；黏液样变肌瘤在T1WI 上呈不均匀等、低信号, 在T2WI 上肌瘤内可见局灶性不均匀高、稍高信号区；红色变肌瘤在T1WI 上呈高信号且脂肪抑制成像后信号强度不降低, T2WI 上信号多变, 可呈高或低信号，增强以周边或轻度强化为主[8]。

MRI对子宫肌瘤定性诊断价值较高，各型子宫肌瘤在MRI上大多具有典型的信号特征而易于推断其病理类型。从而为临床治疗方案的选择提供可靠的依据。

1.2 MRI对合适患者的选择价值及评估潜在的治疗风险价值Spielmann等[3]研究认为，与经阴道超声检查相比MRI可以为子宫肌瘤患者提供更详细信息，可以更好的测量子宫肌瘤的体积，显示子宫肌瘤的位置，将其分为粘膜下、肌壁间及浆膜下子宫肌瘤，对于一些带蒂的子宫肌瘤还可以准确显示蒂部宽度，为进一步临床决策提供影像学基础。因此，每位拟行子宫肌瘤微创及无创治疗的患者治疗前均应行MRI检查，以排除其它常规影像检查不能发现的问题。

UAE、HIFU、PMWA等微创治疗方法均属于原位治疗方法，治疗后坏死的肌瘤组织可被机体慢慢吸收，一些带蒂的子宫肌瘤蒂部坏死后，肌瘤组织可脱落于人体自然腔隙。微创治疗早期，由于考虑到带蒂的浆膜下子宫肌瘤蒂部坏死后肌瘤可脱落于盆腔内，进而引起腹腔炎、腹部持续性疼痛及感染等并发症，人们普遍认为带蒂的浆膜下子宫肌瘤为UAE、HIFU、PMWA等微创治疗的禁忌症。张晶等[9]对PMWA 治疗子宫肌瘤的研究中认为细蒂浆膜下子宫肌瘤不属于PMWA治疗的适应症。2005年Katsumori T[10]等对MRI确诊的15个带蒂浆膜下子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗，治疗后随访5~51个月，结果表明当蒂宽大于等于2cm时行动脉栓塞治疗是相对安全的，未见肌瘤脱落、感染等严重并发症发生。2012年Park H等[11]对9例经MRI确诊的带蒂浆膜下子宫肌瘤行保留蒂部的HIFU消融治疗，蒂宽范围为2.1~4.4cm，治疗后89%的患者临床症状得到了缓解。因此，MRI准确诊断此种类型肌瘤，并对蒂部宽度做出准确评估对拟行微创治疗的患者的选择有很大的指导意义。

文献报道[12,13]带蒂的粘膜下子宫肌瘤行UAE、HIFU及PMWA等治疗后坏死组织可经宫颈、阴道等人体自然腔道排出体外。此外，坏死组织碎片亦有可能会阻塞于宫颈，引起感染，并且需要药物或手术干预。因此，MRI准确诊断此类型肌瘤对治疗前评估其潜在的治疗风险具有重要意义。

1.2 MRI对微创及无创治疗疗效的预测价值

1.2.1 MRI对UAE治疗疗效的预测价值：大样本中长期随访研究证实UAE治疗子宫肌瘤效果肯定，治疗后子宫肌瘤体积可明显缩小，患者各种临床症状均有明显改善[14-16]。然而，不同类型肌瘤UAE治疗的疗效并不相同，Nikolaidis P等[17]研究发现，对于增强MRI显示为不增强的子宫肌瘤患者来说，子宫动脉栓塞治疗并非最好的治疗选择，因为这些肌瘤的血供已被阻断，治疗后体积缩小不明显，症状缓解亦不明显。Spies、Burn等[18,19]研究后发现，红色变性子宫肌瘤，T1WI上多呈高信号，UAE治疗效果不好；但富于细胞性肌瘤，T2WI上多呈高信号，UAE治疗由于肌瘤坏死较其他类型肌瘤明显而治疗效果更佳。Harman等[20]对28个行UAE治疗后的子宫肌瘤进行随访，6个月时T2WI高信号子宫肌瘤体积缩小率为60%，明显高于所有肌瘤的平均体积缩小率（44.6%），认为UAE治疗T2WI高信号子宫肌瘤疗效更好。因此，严格掌握UAE治疗子宫肌瘤的适应证及治疗前明确肌瘤的类型，对于获得满意疗效至关重要。

1.2.2 MRI对HIFU治疗疗效的预测价值：近年来，聚焦超声消融作为一种新的非侵入性治疗子宫肌瘤的方法已取得初步的临床疗效[21]，但消融疗效差异较大。陈文直等[22]对65例子宫肌瘤患者行HIFU消融治疗，比较不同MRI T2WI信号强度子宫肌瘤治疗后疗效，结果表明低信号强度的肌瘤体积消融率最高，子宫肌瘤在MRI T2WI上呈低信号强度时易达到理想的消融疗效。Le'na'rd ZM等[23]研究指出T2WI高信号子宫肌瘤血流丰富，因治疗中会带走大部分热能，导致热消融效果不满意甚至失败，被视为相对禁忌症。近年来，有报道指出并非所有T2WI高信号子宫肌瘤均不适宜HIFU治疗，Zhao WP等[24]进一步将T2WI高信号子宫肌瘤分为不均匀高信号，轻度均匀高信号（肌瘤信号强度分布均匀且等于或略高于子宫肌层信号强度）和显著均匀高信号（肌瘤信号强度分布均匀且明显高于子宫肌层并近似于子宫内膜信号强度），结果表明轻度均匀高信号子宫肌瘤体积消融率最低，治疗时间最长，治疗过程中疼痛评分最高。认为T2WI轻度均匀高信号子宫肌瘤不适宜HIFU治疗，而不均匀高信号和显著均匀高信号仍可进行子宫肌瘤HIFU治疗。因此，MRI图像信号可用来预测子宫肌瘤HIFU治疗疗效，从而为选择是否进行HIFU治疗提供影像学依据。

1.2.3 MRI对PMWA治疗疗效的预测价值：近年发展起来的PMWA治疗是一种微创、可保留患者子宫的治疗手段，治疗子宫肌瘤及腺肌病具有热效率高、省时、效果确切等优点[9,25,26]。其中准确设计微波消融能量与消融体积的关系是取得满意疗效的重要因素之一。张晶等利用MRI T2WI信号强度预测微波消融能量，认为T2WI高信号子宫肌瘤微波消融所需要能量高于低信号者。尽管PMWA治疗不同信号强度子宫肌瘤所需能量有差异，在实际消融过程中，对于难以消融的肌瘤组织，均可通过延长消融时间或提高微波功率，达到适形消融的目的，目前，尚未见疗效有差异的报道。

2MRI在子宫肌瘤微创及无创治疗中的应用价值

2.1 MRI在UAE治疗中的应用价值大量研究表明UAE治疗失败的一个重要原因是子宫存在侧支动脉供血，且其中以卵巢动脉最为常见。UAE后做腹主动脉造影有利于观察有无侧支参与子宫肌瘤供血，但其增加了患者的X线辐射和造影剂剂量，有些学者不主张将UAE治疗后腹主动脉造影列为常规。Mori等[27]对35例行UAE治疗的子宫肌瘤患者行非增强磁共振血管成像（MR angiography, MRA）, MRA可以清楚显示97%子宫动脉的起源。5条卵巢动脉可以在MRA中显示，其中4条被证明参与子宫的侧支供血。且使平均操作时间、X线辐射时间及对比剂用量均减少。因此，认为MRI血管成像可以在子宫肌瘤微创治疗前提供有用的子宫动脉和卵巢动脉信息，从而指导子宫肌瘤患者治疗方案的确定。

2.2 MRI在HIFU治疗中的应用价值HIFU治疗需要监控技术参与定位靶区并监测组织温度。目前国外的HIFU治疗子宫肌瘤系统多由MRI引导操作，这主要依赖于MRI有多种测温序列，可快速准确提供组织内部温度。既能实时监控肌瘤及其周围组织器官的影像学表现，还能实时监测治疗点的温度情况，通过监控治疗点的温度变化，保证升高的温度足够使组织发生凝固性坏死，而又不损伤邻近正常组织[28]。能最大限度地提高HIFU治疗的安全性、有效性和防止并发症。MRI作为一种影像引导技术，也有自己的缺点，如体内有铁磁性物质患者，颅脑手治疗后有动脉夹存留患者，严重的幽闭恐惧症患者等不适宜行MRI引导下HIUF治疗。

3MRI对子宫肌瘤治疗预后的评价

MRI不仅能清晰的显示子宫肌瘤的位置和大小，其增强MRI还可以显示子宫肌瘤的灌注情况，因此是一种用于早期准确评价治疗效果及后期随访疗效的好工具。增强MRI可测量肌瘤治疗后无灌注区体积，计算消融率。Fennessy FM等[29]进行的一项多中心临床实验表明肌瘤消融率与患者临床症状缓解程度有关，消融范围越大，症状缓解越明显。Kim MD等[30]对行UAE治疗的子宫肌瘤患者行长达4年的随访，发现增强MRI可直接观察病灶强化情况、显示肌瘤的持续性坏死、准确评估肌瘤的体积缩小率，是目前较理想的一种评价各种微创技术治疗子宫肌瘤疗效的影像学手段。

4总结

MRI在微创及无创治疗子宫肌瘤的应用中具有重要意义，可准确判断肌瘤位置及大小，预测治疗疗效，评估治疗效果。几种微创及无创治疗技术比较，UAE、HIFU、PMWA治疗不同信号强度子宫肌瘤疗效各不相同，互有交叉。其具体方法应趋于个体化，依据MRI及微创技术特点选择最佳治疗方案。随着新的MRI技术的不断发展，其在妇科疾病的应用会越来越广泛，进而推动微创治疗子宫肌瘤技术的持续发展。

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