损伤控制性手术在老年腹部外科中的应用

【摘要】 目的：探究腹部外科老年患者采用损伤控制性手术的临床效果。方法：选取2006年4月-2013年2月笔者所在医院收治的103例老年患者，回顾性分析其临床资料，根据患者自愿原则将其分为研究组（58例）与对照组（45例），对照组采用腹部损伤性手术治疗，研究组则给予损伤控制性手术治疗，观察对比两组患者的治疗效果。结果：两组患者经治疗后，研究组在治愈率、不良反应发生率、手术时间等方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P

【关键词】 腹部外科； 老年患者； 损伤控制性手术

中图分类号 R656.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）35-0022-02

损伤性控制手术（DCS）是20世纪八十年代初由美国医学专家提出，其核心就是利用简单可行、有效的而损伤较小的应急手术对致命性损伤进行处理，而非致命性损伤则采用分期手术治疗[1-2]。大量临床研究表明，严重的手术创伤往往会对患者全身各个系统功能产生严重的损害，表现为低体温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱等[3-5]。因此对于手术患者，尤其是严重手术创伤患者，就应加强重视。相关研究发现，采用DCS治疗老年腹部外科患者，除可以延长患者生存时间外，还能提高其生活质量。基于此，为了探究损伤控制性手术在老年腹部外科患者中的应用，笔者展开了相关研究，并且取得了比较良好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年4月-2013年2月笔者所在医院收治的103例腹部外科行损伤控制性手术的老年患者，根据患者自愿原则（全部签署知情同意书）分为研究组与对照组。其中对照组45例，男31例，女14例，年龄53～85岁，平均（64.9±7.4）岁；致伤原因包括车祸伤13例，胃肠道肿瘤16例，胆道疾病9例，消化道穿孔7例；就诊时间0.5～21.0 h，平均（10.3±3.9）h。研究组58例，男39例，女19例，年龄54～83岁，平均（64.7±7.4）岁；致伤原因包括车祸伤18例，胃肠道肿瘤20例，胆道疾病13例，消化道穿孔7例；就诊时间0.6～22.0 h，平均（10.5±4.2）h。两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术指征 本次研究中采用损伤控制性手术的指征为三联征：（1）血压不稳定；（2）有一定的心肺功能障碍，又必须手术治疗；（3）严重代谢性酸中毒（血液pH7.20～7.25）[6]。出现三联征中的任何一项或者两项合并其他疾病等情况，且预计常规处理病死率较高时，则应考虑手术治疗，但应做好术前备案。

1.2.2 治疗方法 对照组采用腹部损伤性手术治疗，研究组采用损伤控制性外科手术治疗，具体方法与步骤如下：（1）术前评估与准备。对患者的意识状态进行评价；确定气道是否通畅，是否开放了气道；监测血氧饱和度；根据呼吸频率，确定是否需要给氧；对患者脉搏与心跳进行评价，给予输液、抗休克治疗等[7]。（2）急诊剖腹探查。患者在开腹后应迅速对受损或病变的器官进行止血等相应处理，主要有结扎、填塞及损伤或病变器官的切除、修补等，同时将患者腹腔内的污染清除，主要有空腔脏器破裂修补、引流等，及时采用减张缝合对皮肤进行单纯缝合并快速关闭腹部。（3）入院后，对患者及时采用DCS处理，抢救应根据DCS基本原则进行，做好相关的重症监护，保障呼吸道通畅，优先做好出血处理，适当填塞或者压迫；对于开放性胸部损伤患者，应先将伤口封闭，减少污染；重度肺挫伤患者则应采用面罩加压吸氧处理，及时给予复苏与治疗，纠正休克，提高血氧饱和度，并纠正凝血功能紊乱，对感染进行控制，给予支持通气等。（4）待患者的生命体征基本稳定后，采取分期分阶段相应处理，甚至采用其他脏器损伤术进行辅助治疗。本次研究中采用的手术包括肝损伤修补术、开腹探查止血脾切除术、膈肌修补术、部分小肠切除术等。

1.3 统计学处理

2 结果

治疗后，研究组在治愈率、不良反应发生率、手术时间等方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P

表1 两组患者治愈情况、不良反应发生情况及手术时间比较

3 讨论

自损伤控制性手术提出之后，其在国外得到了广泛的应用，而在本世纪以来，我国在该种手术治疗上的应用也逐渐普遍。总的来说，损伤控制性手术利用简单可行、有效但损伤小的应急手术对致命性损伤或病变进行处理，而非致命性损伤则采用分期手术处理，可以取得比较良好的效果，这在很多研究中都得到了证明[8]。临床中患者的创伤或病变过于严重、出血量大，若长时间处于麻醉手术，耐受力差，那么手术治疗时就应慎重，采用损伤控制性手术治疗时，若能助其顺利度过难关，那么远期效果一般比较理想[9]。但在手术治疗过程中，应根据不同情况进行“对症处理”：（1）腹部手术时，生命体征若不稳定，凝血机能紊乱或障碍，而确定性的全面手术在较短时间内很难完成，那么则应根据医疗设备资源与医师技术条件进行，尽量不宜选择全面手术。（2）若为大范围肠管血运障碍患者，一时难以确定坏死的范围，但采取一次性切除则可能造成难受力的降低，这时若不小心将某些存有潜在生机的肠管切除，那么就可能引发术后短肠综合征，这种情况必须提前做好处理[10]。（3）操作过程应力求简单与有效，包括有效的止血、暂时关闭腹腔及控制腹腔污染等，以便尽快完成手术。

损伤控制性手术主要包括三个阶段：（1）简单剖腹手术阶段：该手术阶段的目的是为了控制出血与防止污染，从而减少试探性手术终止或者失败的概率。一些低体温与大量出血的患者，应尽量减少他们体温的继续散失与不必要的失血，应快速将出血点找出来并减少空腔脏器内的液体或者污染物的流出，防止耗时的切除与吻合，并且建立通畅引流，进一步降低感染的发生。应迅速将腹腔关闭（例如快速连续缝合皮肤关腹），同时也为确定手术做好相关准备。（2）SICU（重症加强护理病房）复苏阶段：及时纠正致死性三联征术减少后期术中死亡率的关键之一，尤其是失血失液患者必须做好液体复苏，同时纠正失血性休克与代谢性酸中毒，尽量避免重要器官灌注不足的出现。（3）后期确定手术，应有计划地进行不同损伤脏器的修复。

损伤控制性手术的目的在于要求以简单与有效的方式来控制患者的病情，只是究竟该如何实施则需要作进一步或者深入的研究与探讨及实践，比如说一些理论问题在实践中需要相应的设备与器械才能加以解决，而这些都是临床工作中必须要尽快解决的。损伤控制理念应将控制本身损伤放在第一，而不是将控制病变损伤放在首位，并且在应用损伤控制性外科治手术治疗时，必须严格掌握好相应的手术指征[11]。患者在1期手术完成之后，必须对他们进行严密观察，同时给予良好复苏措施，尽量让他们处在一种稳定期，同时也为2期确定性手术营造一种必要的气氛与条件。此外，还应注意的是一些患者在初次手术的时候未能实现减少污染与控制出血的效果，故而初次手术后若患者的病情未能得到有效控制，或者出现感染现象，或者出现腹腔间室综合症，则需要采取其他非计划型的剖腹术进行处理[12]。

从本次研究中可以看出，采用损伤控制性手术治疗，可以取得比较明显的效果，治愈率及不良反应发生率上明显优于传统治疗，差异有统计学意义（P

综上所述，腹部外科老年患者若能采取合理有效的损伤控制性外科手术治疗，相较于常规治疗而言，除疗效更为显著外，在手术时间、不良反应发生上也明显更低，可以延长患者生命，提高其生活质量，值得临床借鉴。

参考文献

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（收稿日期：2013-07-28） （编辑：韩珊珊）