喉罩在常规全麻和急救中的应用

【摘要】 目的 进一步了解喉罩（lma）在常规全麻和急救心肺脑复苏（cpcr）中使用的效果和安全性。方法 选择常规全麻患者50例，急救患者32例，分别分为喉罩（lma）组和气管插管（it）组，每组25例；喉罩气道开放实施组和常规气管插管对照组，每组16例。喉罩置入用盲探置入法，气管插管用喉镜明视下插入法。连续监测并记录lma、it组五个不同时点的心率（hr）、平均动脉压（map）、脉搏血氧跑和度（spo2）、呼末二氧化碳分压（petco2）、气道压（paw）的值，两组术中、术后并发症的情况。比较实施组、对照组两组方法在cpcr中的时效性，与胸外按压的协调性，复苏成功率。结果 插入及拔除lma或气管导管时，it组的血流动力学的变化较插管前显著（p<0.01），较lma组明显（p<0.05）。在相同的潮气量和通气方式下，两组患者的spo2、petco2、paw无明显变化。术中胃膨胀程度两组无明显差异，术后24h咽喉疼痛发生率及严重程度it组明显高于lma组（p<0.05）。实施组、对照组的一次插管成功率、气道有效开放时间、复苏成功率分别为98.9%、（22.7±9.3）s、64.5%；83.5%、（190±68.5）s、43.6%，两组比较差异有显著性（p<0.05）。结论 喉罩通气道较气管插管对患者的血流动力学影响小，且能达到与之相同的气道压和满意的通气效果，术后并发症少，适用于常规全麻。喉罩置入简单、快捷，能及时、有效地早期开放气道，提高复苏成功率，值得在cpcr中推广使用。

【关键词】 喉罩 气管插管 常规全麻 心肺脑复苏（cpcr）

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例asai～ii级择期全麻患者，年龄22～84岁，体重35.5～68kg，择期行乳腺癌根治术，包块切除术，妇科手术等。术前无原发性高压血、冠心病，无张口困难。随机分为lma组和气管插管（it）组，每组25例。32例院内急救患者，主要为呼吸、心搏骤停以及危重患者的抢救。年龄23～72岁，体重40～63kg。按复苏方法分为喉罩气道开放实施组和常规气管插管对照组。原发病主要是心源性和肺源性疾病以及失血性休克、呼吸抑制、各种中毒等。呼吸心搏停止到开始心肺脑复苏时间为1～11min。两组患者的一般情况差异无统计学意义（p<0.05）。

1.2 插入方法 所有常规全麻患者术前严格禁食、禁饮。术前30min肌注阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1，入室后均先开放静脉。连续监测bp、ecg、hr、spo2；v24型多功能呼吸监护仪连续监测呼吸参数。选用大小合适的喉罩，体重30～60kg选用3号喉罩，体重>60kg选用4号喉罩。操作前用注射器抽尽喉罩通气罩内气体，并在喉罩的尖端和两侧涂抹剂。面罩加压给氧时应用selick手法或轻压剑突下防止气体进入胃内。给氧3min，常规麻醉诱导，由同一试验组的医师操作，使病人头后仰伸展劲部，姿式同气管插管，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止。确定进入咽喉腔，将套囊适量充气在喉头部形成封闭圈，固定好喉罩后手控呼吸。观察胸廓起伏良好，听诊两肺呼吸音满意后改用麻醉机行间歇正压通气和麻醉维持。设置vt8～10ml/kg，rr：12～14次/min，吸/呼比为1:2。

1.3 急救方法 病人就诊后确定神志不清伴有劲动脉搏动消失者均迅速开展cpcr技术抢救，常规给予必要的药物复苏，及时的电除颤以及对脑组织保护措施，后续的积极治疗措施。严格按照2005年国际心肺复苏与心血管急救指南所要求的技术要点，一人实施正规的胸外按压，电除颤，指挥其他抢救措施；另一人同时进行开放气道。实施组予以适当型号的喉罩置入，给予人工呼吸保持良好的通气状态，此过程不需终止心脏按压。对照组予以气管插管，给予人工呼吸保持良好的通气状态，其中因导管插入及判断是否在气管中，需停止胸外按压（10.4±3.2）s。两组均记录一次插管（罩）的次数，气道有效开放时间、复功成功率。

1.4 疗效评判标准 气道有效开放成功标准：插入喉罩或气管导管后，予以人工通气，胸廓起伏良好，双肺呼吸音对称视为成功，否则失败。气道有效开放时间：从麻醉医师左手将患者下颌上提开始至将管（罩）成功插入气道内固定牢固开始通气的时间。复苏成功标准：规定cpcr后自主循环恢复并维持≥6h为复苏成功，否则为复苏失败。

1.5 监测指标 监测并记录麻醉前，麻醉诱导期间，气管插管（罩）后1min，麻醉手术期间，拔除管（罩）后1min的hr、map、spo2、ecg、petco2、paw。

1.6 统计学资料 计量资料以x-±s表示，进行t检验，计数资料行卡方检验。p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

lma、it组患者的性别、年龄、体重及麻醉、手术时间比较，差异无显著意义。插入及拔除喉罩和气管导管时血流动力学变化见表1，it组的map、hr较插管前增加明显（p<0.01），插管后1min分别增加30%和20%；lma组的map、hr较插管前相比无明显变化（p>0.05），插入时分别增加5%和3%。组间比较：it组较lma组变化明显（p<0.05）。两组患者各时段的spo2均在99%～100%，petco2均在4.2～5.3 kpa，paw 分别为（10.33±3.22）cm h2o、（10.90±3.12）cm h2o，无明显差异（p>0.05）。

实施组、对照组一次插管（罩）成功率、气道有效开放时间、自主循环复苏成功率分别为98.9%、（22.7±9.3）s、64.5%；83.5%、（190±68.5）s、43.6%。两组比较差异有显著性（p<0.05）。

表1 两组病人围插管或拔管期血流动力学比较（x-±s,n=25）

与插管前比较，p<0.01 与lma组比较，p<0.05

3 讨论

与气管插管相比，使用喉罩的优点为操作简便，置入与拔除时血流动力学稳定等优点，在临床麻醉中得到广泛应用。对于常规全麻采用气管插管无疑是最安全的，但气管插管引起的心血管反应值得重视。文献报道[1]气管插管引起的心血管反应，临床表现应激性的心率加快，血压升高，以喉镜到位后1min最剧烈，持续3min左右逐渐恢复至原有水平。从表1中可见it组插管后1min map、hr分别增加29mmhg、22bpm。而lma组置入后map、hr无明显变化，只增加5mmhg，3bpm。史东平等[2]报到it组插管后map、hp分别增加31%和20%，而lma分别增加9%和3%，本组结果与史东平等报告基本相同。显然在对血流动力学的影响方面，lma组明显优于it组，这也提示某些合并有心脑血管病史的手术病人。

it组，气管导管气囊充气，呼吸道和消化道完全隔离，可防止术中误吸的发生。与带套囊的气管导管相比，lma对气道的密闭性较差。一般认为其呼吸道封闭压为20cmh2o。lma通气时漏气率与气道压（paw）直接相关。一旦paw＞封闭压可造成漏气及食道内注气，使胃扩张，造成反流和误吸的危险。本研究将lma与it进行了对照，两组病人的paw相近。原因是：lma插入位置良好，位置良好的lma机控呼吸气道压一般＜15mmhg，小于其封闭压。故术中无胃胀气，无反流、误吸的发生。两组患者的spo2均在99%—100%，petco2在4.2～5.2kpa，通气效果满意。

由于置入lma时一般不需要喉镜辅助，并且lma不需要通过声门，进入气管，因此出现声带损伤，喉头水肿及肺部并发症的可能性很小。因为避免了对声门和气管产生刺激，所以置入和拔除lma时对循环影响轻微。文献报道[3]使用喉罩患者的咽喉疼痛发生率大约为0%～12%，而使用气管插管患者为28.6%。本试验lma组发生率为5.4%而it组为27.6%，与文献报道相近。

总之，相对于传统的气管插管，lma操作简便，不引起急剧的血流动力学变化，并发症少，且能获得满意的通气。

随着人们对喉罩临床应用的深入研究，喉罩也被推广到了急救医疗中。欧洲复苏学会，美国心脏学会相继于1996、2000年批准喉罩用于新生儿、小儿及成人复苏，为其在急救现场中维持气道管理的方法争得了法律保障[4]。心肺复苏至今仍是世界急诊医学中的难题，其成功率的高低与不同的病因，心肺复苏开始时间及cpcr的方法是否正确有关。气管插管是维持呼吸道通畅、实施呼吸的“金措施”。然而，气管插管对技术、器材和患者条件要求高，快速成功气管插管受到限制，以及在紧急条件下难以保证早期比较困难的气管插管的正常实施，往往需要停止胸外按压而进行气管插管，这样难免会破坏胸外按压的连续性和有效性。而人体脑组织对缺氧的耐受性最差，无效循环10s即可使脑内氧耗竭以至于气管插管影响患者的预后。喉罩用于复苏的优点是喉罩插入不影响胸外按压，保证了胸外按压的连续性和有效性；盲探徒手可完成操作，不受环境条件、患者方向、插管器械的影响，能迅速建立人工气道；密封良好，且能长时间地控制通气。有报道[5]医护人员中既使没有使用过喉罩或实施过气管插管，其喉罩插入成功率可以达到65%～100%，远高于气管插管。建立通气时间，喉罩（22.7±9.3）s，气管插管（190±68.5）s，明显短于气管插管。早期自主循环复苏成功率，喉罩64.5%，而气管插管43.6%，明显高于气管插管。说明喉罩气道开放能最大限度地及早改善患者脑部缺氧，为后续治疗提供了有力保障。

经临床观察，喉罩气道开放能及时、有效、可靠地早期开放气道，能合理地协调与胸外按压的交互性，提高cpcr患者的复苏成功率和存活率，宜在cpcr中推广普及。但喉罩也存在禁忌症，禁用于饱胃，腹内压升高，具有反流误吸危险的患者。

参 考 文 献

[1]高崇荣，何荣生，卢振和. 艾司洛尔预防气管插管血流动力学的改变.中华麻醉学杂志，1998.6(18):412.

[2]史东平，祝义军，封卫征，等. 食管引流型喉罩在腹腔镜胆囊手术麻醉中的应用. 临床麻醉学杂志，2006.7:511～513.

[3]薛富善.麻醉科特色治疗技术[j]. 北京：科学技术文献出版社. 2003:156.

[4]熊志添，黄河山，许学兵. 喉罩在麻醉期间气道管理中的地位[j]. 中华麻醉学杂志，2002，22(8):508-511.

[5]沈洪，计达.国际心肺复苏与心血管急救指南[s]. 中国危重病急救医学. 2001，13(5):316.