课堂2:控制血压在CKD治疗中的意义

何为慢性肾脏病

慢性肾脏病（CKD）是近十年来国际肾脏病学界提出的一个概念，指出：患者有肾损伤的证据，如出现蛋白尿、血尿等，也就是人们通常认为的“肾炎”；或者有肾功能的下降，表现为估计的肾小球滤过率（eGFR）低于60 ml/（min・1.73 m2），有或无肾损伤证据，二者具有任何之一，持续时间大于或等于3个月，就认为患者有CKD。这个概念的提出，使人们对肾脏病的认识扩展到不仅仅局限于尿检的异常，更应该重视肾功能的评价，尤其对于老年人、原有高血压、糖尿病等基础病的高危人群，积极进行相关检查可帮助早期发现CKD，从而做到早诊断、早治疗。其中，eGFR的计算现在已经有了基于中国人群开发建立的公式，通过将临床常规血生化检查中的血肌酐值代入公式，结合患者的年龄性别等，就可以得到患者的eGFR。eGFR［ml/（min・1.73 m2）］=175×血肌酐（mg/dl）－1.234×年龄（岁）－0.179（女性×0.79）。

为何要重视慢性肾脏病的防治

我国刚完成的调查显示，CKD的患病率已经达到10.8%，也就是说，约每10人中就有一人患有CKD。当CKD得不到有效治疗时，肾功能会不断进展恶化，发展到终末期，也就是尿毒症期时，患者需要依靠昂贵的肾脏替代治疗而存活。已经完成的肾脏病透析登记调查显示，进入本世纪以来，接受肾脏替代治疗的患者数不断增加。仅2008年就较上一年增加了49%。这种增长不论是对患者个人和家庭，还是社会医疗卫生资源而言，都将是一个巨大的负担。同时，CKD患者肾功能从轻度损伤向终末期肾衰竭进展的过程中，还会不断出现各种心血管并发症。CKD现在已经被视为心血管疾病的高危因素。这些心血管并发症是导致CKD患者，尤其是慢性肾衰竭患者住院治疗及死亡的主要原因。因此，积极有效的控制CKD的进展，预防并发症具有重大的卫生经济学意义。

高血压与慢性肾脏病的关系

肾脏是调控血压的重要器官。一方面，肾脏可通过调节机体的水钠含量调节血容量，进而对心输出量造成影响；同时，肾脏还可以产生一些血管活性物质，如血管紧张素、内皮素、前列环素等，通过调节血管的收缩和舒张来影响血管壁的张力。因此，血压和肾脏的调控密不可分。CKD患者由于罹患各种原发或继发性肾脏实质病变，肾脏对体液平衡的调节以及血管活性物质等的代谢发生障碍，使血压调节受到影响，因此更易出现高血压。约有50%～75%的CKD患者会发生高血压，而高血压是CKD患者最常见的并发症。而原发性高血压由于可以导致肾小动脉硬化，患者也可出现蛋白尿及肾功能损害等慢性肾脏疾病表现。肾脏损伤的出现又进一步升高血压，使血压更难控制，从而形成恶性循环。

肾脏对系统血压传递入肾脏有严格的调控。当肾脏自调能力下降时，升高的系统血压传入肾小球内，造成高压力、高灌注、高滤过的状态，引起肾小球损伤、炎症及硬化，进而功能丧失。流行病学调查显示，高血压是患者出现蛋白尿和肾功能下降的独立危险因素；而血压越高，患者发生终末期肾脏病的危险性也越高。收缩压（SBP）每升高10 mm Hg，终末期肾脏疾病发病风险升高25%；舒张压（DBP）每升高6 mm Hg，终末期肾脏疾病发病风险升高14%。荟萃分析显示，血压水平控制得越好，患者的年eGFR下降率越低，意即肾功能衰退的速度越慢。

同时，高血压还进一步在CKD患者罹患左心室肥厚、心功能衰竭、脑血管意外等其他心血管并发症中扮演重要角色。因此，积极控制血压，不但可以保护肾功能，延缓其衰退，而且对减少心血管并发症，降低CKD患者的住院率和病死率都大有益处。

如何积极有效地控制血压

目前指南推荐，建议CKD患者血压控制在130/80 mm Hg以下。除药物治疗外，强调进行生活方式的调整，包括限盐、减重、戒酒、增加体力活动等。其中，尤其强调CKD患者限盐治疗，不但对患者血压的控制有益，可能减少降压药物用量，而且有益于患者尿蛋白的控制。现在指南推荐，CKD患者盐的摄入量应小于5.8 g/d。

药物治疗，强调首要原则是血压控制达标。在此前提下，所有有助于降压的药物都可选择使用。建议通过医生的评估，进行个体化的药物治疗选择。如蛋白尿表现较突出的患者，可优先选择使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂治疗，并在血压耐受的情况下，逐步增加剂量，以求得最佳的降压、降尿蛋白作用。在调药过程中，应密切监测患者的肾功能及血钾水平，早期甄别不宜接受上述药物治疗的患者，及时调整治疗方案；水肿明显者，根据eGFR的水平酌情选择利尿药的种类及剂量。其次，由于肾脏调节能力的受损，CKD患者合并的高血压常较难控制，可能需要联合两种或多种药物进行治疗。第三，由于个体差异，有些患者对某些降压药物不能耐受，虽然血压可获下降，但可能出现不良反应。如有些患者使用利尿剂后出现血钾降低，有些患者服用血管紧张素转化酶抑制剂后出现严重的血管神经性水肿、咳嗽等。因此，医生在治疗过程中，要注意血压水平改变情况，密切观察患者服药后的反应及相关化验检查指标的变化，必要时进行相应调整，使治疗方案做到既有效又安全。

综上所述，积极有效地控制血压，有助于延缓CKD的进展，减少心血管并发症的发生。