肝硬化上消化道出血的治疗

上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰胆管的出血。肝硬化发生上消化道出血大多数由胃一食管静脉曲张破裂引起，还有急性胃黏膜出血即所谓门脉高压性胃病、消化性溃疡等。

一般治疗

卧床休息、禁食，密切观察生命体征如血压、脉搏，记录出血量和尿量。尽快建立静脉通路恢复血容量。情况稳定、病人清醒应急诊胃镜检查明确出血原因、部位，这对治疗至关重要，但不应盲目和强求。

补充血容量

血色素小于60g/L，收缩压低于90mmHg输入新鲜血，输血量是出血量的2/3。库存血含氨量高，易诱发肝性脑病，尽量减少或避免。补充血容量与治疗非胃食管静脉曲张出血不同的是宁可使其轻微不足，因为过度扩容可增加患者高动力循环而使门静脉压力明显升高，从而加重静脉出血。还可引发腹水量增多、脑水肿、肺水肿。暂时无血可先输晶体液或血浆代用品。注意如使用低分子右旋糖酐24小时不要大于1000ml。禁食期间注意热量补充及水电解质酸碱平衡。

双气囊三腔管压迫止血术

主要适用首次出血，量多，一般药物不易收效，药物治疗24小时失败，无手术或不能立即进行手术治疗者。一般压迫48小时，此后放松气囊，观察24小时无再出血，口服20～30m1石醋油再拔管，放置时间不宜超过3－4小时。

药物治疗

血管收缩剂　应用内脏血管收缩剂的理论基础在于它能减少内脏血流量及门静脉血流量，从而降低门静脉压力及侧支循环的血流量，最常见的内脏血管收缩剂为生长抑素及其类似物、血管加压素及其类似物、B-肾上腺素受体阻滞剂。

生长抑素(ST)及其类似物：ST为天然多肽，近年有人合成14肽激素施他宁(stilanin)和8肽制剂善得定(sandostatin，octreotide，奥曲肽)两种人工合成制剂，但因不良反应小，提高了用药的安全性，扩大了应用治疗范围，以达到有效的缓冲治疗作用，有替代加压素的趋势。ST收缩肠膜动脉，减少门脉血流，达到降低门脉压目的。ST尚有降低肝内血管阻力，使更多的血流通过肝，这给严重肝病病人的肝组织提供营养，有利于组织修复。施他宁首剂250μg静脉注射，以后每小时20－50μg持续静滴。善得定半衰期为90分钟。因此每隔2小时静注1次，大出血最好持续静滴。疗程一般持续静滴3－5天，治疗后控制出血的有效率50％－60％。由于有抑制胃酸分泌作用，因此也用于消化性溃疡、食管炎、胃黏膜糜烂出血，可预防血管破裂血凝处血凝块溶解，促进创口愈合。同时因抑制胰腺和胃肠内外分泌，广泛用于急性重型胰腺炎及其瘘管形成的治疗。

血管加压素(VP)及其类似物：国内用得最普遍的为垂体后叶素，早期出血的止血率为50％－70％，但复发出血率都很高，其作用机制是使肠系膜动脉和肝动脉收缩，减少肝血流，从而使门脉压下降，对胃底食管静脉曲张破裂出血能起到即刻的止血作用。但少数人在减少门脉血流量的同时，其门脉阻力增加以至门脉压并未下降，此时并用血管扩张剂可使门脉压进一步下降。治疗方法有3种：静脉冲击法、肠系膜上动脉滴注法、静滴法。因垂体后叶素半衰期较短(10－20分钟)，故以连续静滴疗效好且不良反应小。常用量为O.2-0.4μ/min，一般不宜超过0.4μ/min，因此量有大约l/3病人出现药物不良反应。近年有报道腹腔内注射10-20μ溶于盐水20-40m1，必要时12小时重复1次，止血率达91.3％。用药病人中出现腹痛、大便次数增多，严重者可诱发心肌梗死。三甘氨精氨酸加压素(tGLV)为新型血管加压素，本身无活性，在体内其末端氨基酸残基裂解，缓慢释放出具有活性的加压素和三甘氨酰，无心毒性，也无收缩冠状动脉作用。因其作用时间长(作用时间维持10小时)，常用量为每4小时1mg，或每4小时lmg有效改为每次1mg，连用至少24小时。

血管扩张剂 血管扩张剂是一类通过抑制微血管及肌纤维母细胞的主动收缩而降低腔内血管阻力的药物，多半与血管收缩药联用，目的是减少加压素等收缩药引起的不良反应和并发症，协同加压素尽快控制出血，目前临床应用的扩血管药有硝酸甘油、消心痛、丹参、硝普钠、哌唑嗪等，其中以硝酸甘油应用最广。

硝酸甘油(NTG)：直接作用于血管平滑肌，具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用，使动脉压下降，刺激压力感受器反射性的收缩内脏血管，使门脉压力减少，致使门脉压力降低；NTG有强大扩张静脉作用，呵逆转加压素增高门脉压阻力，从而进一步降低门静脉压。

心得安(普萘洛尔)：B-肾上腺受体阻滞剂，因其有抑制心肌收缩功能，减少肝血流量，仅用于门脉出血。般出血后2周开始服药，从剂量开始直全心率减慢达25％为维持量，心率不低于60次/分，约持续服l-2周左右。用药后不宜骤然停药，否则易导致再出血。禁用于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻寒性肺气肿、不稳定性糖尿病、心脏传导障碍等。

其他：a-肾上腺能受体阻滞剂、酚妥拉明、哌唑嗪、钙通道阻滞剂、维拉帕米、硝苯毗啶、汉防己甲素等，临床应用尚不普遍。

内镜治疗

食管胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化、门静脉高压常见的主要并发症，起病急、出血量大，病死率高达35％左右，采用内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血后可使病死率下降至10％左右。

经内镜食管静脉曲张结扎术(EVL)EVL治疗食管胃底静脉曲张破裂出血是一种新技术，适应丁食管胃底静脉曲张破裂出血经药物三腔压迫后近期内仍有出血者；食管静脉曲张非出血期有严重肝功能障碍伴腹腔积液、黄疸者；有反复出血不易做分流，断流手术后再次出血。常用的方法有O型橡皮圈结扎术：操作时将装有O型橡皮圈的套管固定在胃镜的前端，将胃镜插至结扎静脉处，紧贴黏膜，启动吸引器，将静脉曲张吸入套管内，即旋转手柄将O型橡皮圈套在吸引的静脉瘤颈部，完成结扎。

食管静脉曲张内镜下注射硬化治疗(EIS) EIS应用较广泛，其疗效较好，止血率96.4％，并发症发生率为8.6％。方法：目前多采用静脉内注射法。常用的硬化剂有：1％乙氧硬化醇，5％鱼肝油酸钠，5％鱼肝油酸钠每次注射1-3点，每点快速注射硬化剂6-25ml，总剂量6－50m1。1％乙氧硬化醇，每次注射1－3点，每点注射5－15m1，总量10－36ml，如患者血压稳定可行急诊EIS，急诊EIS时硬化剂用量要适当偏大。

内镜下注射组织粘合剂止血治疗主要适应于胃底静脉曲张破裂出血三腔管压迫治疗无效者，组织粘合剂

(Histoacryl)是一种快速固化水样物质，与血接触后几乎同时产生聚合和硬化作用，能有效地闭塞血管和控制静脉曲张出血，是胃底静脉曲张出血的最好止血方法，对溃疡性动脉出血也有良好的疗效。内镜检查中一旦发现出血病灶，立即经内镜钳道插入注射管，用5m1注射器先抽吸2ml生理盐水，继而抽吸1ml Histoacryl，再抽lm1生理盐水，注射针在静脉曲张溃破口旁约lcm左有处穿刺后立即向静脉曲张内注射，见溃破口涌出的血液固化，出血停止，立即拔出注射针然后对其他的静脉曲张行1％乙氧硬化醇注射治疗。注射时也可加入凝血酶，疗效更佳。

介入治疗

脾动脉栓塞术 原理是通过部分性阻塞脾，减少脾动脉血流，降低门静脉压力来达到止血目的。同时又保留了脾脏免疫功能。因此，更适用于伴有脾功能亢进的病人，目前本法已成为替代外科性脾切除术的一种有效治疗方法。主要操作步骤：①股动脉穿刺插管后行选择性脾动脉造影，确定脾动脉的走行及分支数目，并初步估计应栓塞的面积：②将浸泡广谱抗生素药液的明胶海绵颗粒(一般直径lmm大小)经导管注入脾动脉，注入量视脾动脉分支血流减慢程度而定，其栓塞面积最好达70％左右，其并发症常见的有：发热、腹痛、胸腹腔积液及脾脓肿等。

经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术该方法首先通过经皮肝脏穿刺途径，将导管置入门静脉并超选择插入胃冠状静脉及胃短静脉。然后经导管注入栓塞剂，如无水酒精、5％鱼肝油酸钠及钢圈等。据报道，此项技术的急诊止血率在71％－94％。但其发展并不快，主要原因是术后并发症较多且比较严重。其中常见的并发症有：栓塞剂逆流引起脾门静脉血栓，刺破肝被膜或肝外大血管引起腹腔内出血，刺破胸腔引起气胸等。

经颈静脉肝内门腔静脉建立人工分流道(TIPSS) 其作用原理是：经颈静脉――上腔静脉――肝静脉入路，在肝内肝静脉和门静脉之间建立一条人工分流道，并借助置入的内支架的支撑作用来保持分流道的通畅，从而使部分门脉血流分流体循环，达到降低门脉压力，防治食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。TIPSS的主要操作有：①局麻下经颈静脉穿刺，并将TIPSS专用器械经上腔静脉送入肝静脉(一般为肝内静脉)；②在肝内以细穿刺针向门静脉方向穿刺，直至穿入门脉左干或右干；③以球囊导管对该肝实质进行扩张，以形成肝内分流通道；④选择合适直径和长度的金属内支架，置放于分流道内；⑤对有活动出血者和伴有明显食管胃底静脉曲张者，可同时经TIPSS入路，对胃冠状和胃短静脉及食管胃底静脉进行硬化闭塞治疗。

外科手术治疗

由于各种止血疗法不断改进，目前被迫急诊手术明显下降，先止血择期手术是上消化道大出血最理想的治疗程序。如经内科积极处理24小时出血仍不能控制，短期内出现休克，经快速输血血压仍不稳定，以及反复出血肝功尚好，全身状况能耐受手术，采用手术治疗。

断流术 通过手术阻断门静脉与体静脉之间的循环，以达到治疗出血的目的。包括：经胸食管下端曲张静脉缝合术、经腹胃底冠状静脉缝扎术、胃底贲门周围血管阻断术、食管下端横断术、直视下胃冠静脉栓塞术、联合断流术。与分流术相比，断流术操作简单易行，由于不降低门静脉压力，可保证肝脏的门静脉血供，不易出现术后肝损害及肝性脑病，但是术后再出血发生率较高。

目前国内多主张急性出血采用断流术，对肝功能差的ChildC级病人，断流术优于分流术。配合脾切除降低门脉压力。

分流术 包括全门体静脉分流(即门体分流、脾肾分流、肠腔分流和脾腔分流)和部分性(限制性，即上述各种分流口限制在8mm以下)和选择性减压(选择性远端脾－肾分流，冠状静脉－下腔、冠状静脉－左肾静脉分流术)。分流手术后门静脉压力减低，从而可防止胃食管静脉破裂出血。但分流后由于肝血供减少以及门体分流，故肝性脑病发病率明显上升。选择性远端脾肾分流(DSDR)可选择性的降低脾肾区的压力，且保留了脾脏，并保持肠系膜上静脉的肝灌注血流。肝性脑病发生率低于其他分流手术。DSDR控制出血率达90％，1年生存率达80％－90％，3年生存率达60％－90％，手术对象是肝细胞储备功能较好的ChildA、B级病人。由于术后门静脉压力没有降低，故腹水发生率高。

脾切除术 切脾虽可消除脾功亢进，减少门静脉血流，降低门脉压力，但术后脾静脉易发生血栓甚至延长至门静脉主干，加重食管静脉曲张引起再出血：加之脾是人体重要器官，目前已不主张单纯切脾，多配合断流术、分流术。

肝移植 在国外已作为常规手段治疗终末期肝硬化病人，其合并门静脉高压通过药物及内镜治疗仍为反复发作的胃食管静脉曲张出血，移植后可使门静脉压力恢复正常，但在我国作为常规手段还有一定困难。非静脉曲张上消化道出血的治疗

非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗①内镜下局部药物喷洒：此方法用于渗血，可选用凝血酶500μg、8mg去甲肾上腺素冰盐水等。操作时将内镜送到出血灶处，观察出血情况应用生理盐水等，操作时将内镜送至出血灶处的血块冲净，然后经钳道插入塑料导管，将药物直接喷洒在病变灶上，直至出血停止。方氏等经内镜用Alto-shooter粉剂喷射枪喷射粉剂海藻酸钠对8例上消化道非动脉出血进行了止血观察治疗，全部止血，效果满意。②局部药物注射：常用的药物有无水乙醇、5％的鱼肝油酸钠、1％的乙氧硬化醇等，在内镜直视下将内镜注射针经钳道插入，在距出血管周围1-2 cm处，选3-4个点注射，注射深度一般不超过2-3mm，出血停止后观察数分钟，若无出血可退针，此法适用于喷血或血管，是目前应用最广泛的方法之一。③内镜下微波凝固止血：按常规用胃镜检查，确定病变部位和性质，选用合适的电极和微波功率，将微波同轴电极插入活检孔，对动静脉血管破裂出血用球状电极紧贴暴露血管，用80-100nLA点灼病灶止血，对溃疡溢出或渗出样出血一般用球状电极沿溃疡四周移动的“熨烙法”，微波功率为60-80mA。床边紧急内镜下微波凝固治疗上胃肠道出血安全可靠，成功率高，并有利于出血的部位、原因及类型诊断。④内镜金属钛夹止血法：吴氏报道12例消化道出血患者，应用金属钛夹止血均获成功，且无并发症。方法：在内镜直视下发现病灶，经钳道送入钛夹放置器，伸出预先放置的金属钛夹，准确夹住出血的血管，必要时可放置3-4枚钛夹，经过1-2周后局部肉芽组织形成，钛夹自然脱落。

非静脉曲张性上消化道出血的药物治疗除传统用H2受体阻断剂、去甲肾上腺素冰盐水、立止血及文中提及的垂体后叶素、施他宁外，近年来以下药物亦用于非静脉曲张性上消化道出血。①质子泵抑制剂治疗应激性上消化道出血：高氏等应用质子泵抑制剂洛赛克首剂80mg静推，以后40mg静推，1次/d，每周1个疗程，治疗应激性上消化道出血取得了满意疗效，止血总有效率为94.29％，明显高于与之做对照的西咪替丁组，差异有高度显著性，并认为可作为治疗脑出血应激性上消化道出血的首选药物。洛赛克的止血作用与抑制胃酸分泌有关，通过抑制胃酸显著降低24小时胃内酸度，使出血区域持续维持pH在6.0以上水平，保证了止血最佳环境，既阻断了胃酸对溃疡出血的侵蚀，又使体液和血小板诱导的止血作用得以发挥，有助于血小板的聚集和血块收缩，从而促进止血作用。②胶体果胶铋治疗非静脉膨胀性上消化道出血方法：胶体果胶铋300-500 mg加入冰生理盐水100m1搅匀后口服，必要时可4-6小时重复1次，并常规白服100mg，3次/d，其止血机制可能与其在酸性介质中较强的胶体特性有关。另外，胶体果胶铋在胃黏膜形成牢固的保护膜，保护创面，从而隔绝胃酸、胃蛋白酶等的侵蚀、渗透作用，促进上皮细胞增生和重建，并提高pH值，激活血小板，促进上皮层损伤后的凝血。