经皮肾镜钬激光碎石术围手术期的观察与护理

【关键词】护理；微创经皮肾镜钬激光碎石术；围手术期；肾结石

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0184-01

随着腔镜泌尿外科的发展,绝大多数上尿路结石患者已无需开放手术治疗。输尿管镜、肾镜等腔镜技术，为肾内结石的治疗提供了一条有效安全的治疗途径，经皮肾镜钬激光碎石术是一种新的治疗肾结石的微创手术，它通过钬激光光纤传递,汽化结石表面的水形成空泡,将能量传递至结石,引起结石碎裂,能安全有效地粉碎泌尿系结石。它具有损伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点[1]。我科自2009年3月—2011年8月对80例上尿路结石病人采用经皮肾镜钬激光碎石治疗,取得了满意效果,现将护理观察与体会总结如下：

1 临床资料

本组80例,男46例,女34例;年龄24～78岁,平均48岁。其中右肾结石41例,左肾结石30例,双侧结石9例,全部患者均有不同程度的肾积水，术前均行B超、KUB、IVP检查确诊。本组患者中78例1次取石成功，2例二次取石。所有患者术后常规留置肾造瘘管3～5天,保留导尿管1周左右；,双J管留置3—5周。术后复查KUB平片,了解是否还有结石残留。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者入院后做好各项必要的检查及术前准备：如血、尿常规、生化及凝血功能、心电图、胸透、B超、KUB、IVP等。行静脉肾盂造影检查前,指导病人缓泻剂的服用方法及时间;及时了解排便情况;检查后指导病人及时进食,防止发生虚脱。2.1.2心理护理 首先全面仔细地了解患者的诊断、病情、家庭状况、文化程度等,耐心地询问和倾听患者最为担忧和焦虑的事情以及希望得到怎样的帮助。评估患者对该疾病和拟行手术的认知程度和自理能力，并针对情况给予文字、图片等指导，介绍该手术与传统手术对比的优越性,，使患者及其家属了解手术的目的、方法及优点,让患者知道经皮肾镜钬激光碎石术是一种比较成熟的手术方法,具有排石率高、患者痛苦少、术后恢复快等优点,以增强患者的信心,消除不良心理,并告知患者该手术虽为无创,但术后仍留有2～3 cm的切口及腰部留置的引流管会带来一些不适,鼓励患者积极配合,以利术后顺利恢复。2.1.3手术前1 d手术室护士进行访视，做到亲切地问候患者和自我介绍,同时介绍手术室的环境 ,因人而异地提供有关麻醉、手术过程等信息，耐心解释术前准备工作的重要性与手术效果之间的关系[2]，鼓励和接受患者表达痛苦的方式[3],使患者最大程度地宣泄自己内心感受。指导患者进行俯卧位练习,并逐渐延长练习时间,使机体尽可能适应手术时的改变,减轻手术时的不适感,从而消除患者不必要的顾虑和恐惧,稳定其情绪,进而自觉地配合手术治疗。2.1.4术前常规准备。协助患者沐浴,术前晚进流质,24: 00后禁食水,20：00用800 ml温肥皂水清洁灌肠1次,术晨测体温、脉搏、呼吸、血压,取下眼镜、假牙、发夹等物品。遵医嘱予鲁米那等术前用药。皮肤准备时应做好经皮肾镜及开放性手术的双重准备,以便术中临时变化。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征：患者安返病房后,去枕平卧6 h,给予吸氧、心电监护,密切监测术后24～72 h生命体征的变化,尤其是血压的波动,警惕出血倾向的发生。2.2.2管道护理 术后患者均留置尿管、肾造瘘管和双J管以引流尿液,因此要妥善固定各管道,保持各管道引流通畅,防止管道扭曲、受压和滑脱。观察引流液的颜色、量、性质,并准确记录各管道的引流量。经常挤捏各管道,预防碎石、血块堵塞而影响排石、排尿。一般术后患者的尿液均为不同程度的淡红色,术后12～24 h逐渐转清。如有尿色加重,应做好不同时段的尿色对比,及早判断有无出血。保持会清洁,每天用碘伏棉球擦洗尿道外口2次。因患者留置双J管,应避免四肢、腰腹部同时伸展、突然下蹲、重体力劳动及剧烈活动,并嘱患者多饮水，饮水量要在2000 ml/d以上,以增加尿量,有利于碎石排除,清洗尿路。引流管拔除后养成及时排尿的习惯,避免憋尿;保持大便通畅;避免剧烈咳嗽等腹压增高的动作。术后3～5天无血尿现象按医嘱给予拔除导尿管。2.2.3饮食护理 术后6 h禁食,肠功能恢复后无恶心呕吐者给予半流质饮食,以后逐渐过渡到流食、普食，多食新鲜、富含粗纤维的蔬菜和水果,防止便秘,避免引起继发性出血。2.2.4疼痛及伤口的护理 术后切口疼痛对患者的心态、饮食、睡眠均产生一些不良的影响。护士首先要安慰患者,嘱其放松,然后适当应用解痉镇痛剂。观察造瘘口有无渗血、渗液,有无腹痛腰酸等情况,并保持局部干燥,注意渗血性质、色泽、新鲜度,以助判断有无新的出血。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 低体温的观察和护理：MPCNL手术时为保持手术野清晰,往往需要大量的冲洗液以一定的灌流速度和压力进行冲洗,长时间的冲洗和冲洗液的吸收是造成患者术中低体温发生的重要因素。另外,术中输入大量常温下的液体,起到了“冷稀释”作用,导致机体体温下降[4] ,其他如患者术前禁食、禁饮使基础代谢降低,术中的更换和大面积的皮肤消毒蒸发热量也可导致体温下降[5]。低体温常使患者出现寒战,外周循环不良甚而诱发心律失常。因此要严密监测体温变化,避免不良后果。保持适宜的环境温度，寒冷的季节可将室温调节至25～27℃,患者身下放置变温毯,温度调至38～40℃。输液输血采用输液加温器,冲洗液加温至37℃,让进入体内的液体与体温接近,减少温度过冷对机体的刺激[5]，并加盖棉被以保暖。2.3.2发热与感染 术后发热的原因除可能因尿路已存在的感染外,可能与输尿管逆行插管、冲洗及受伤时间长、肾盏内压力高有关[6]。应注意观察体温变化,必要时给予物理与药物降温措施。按医嘱应用抗生素,嘱患者多饮水,保持管道通畅,同时应用防逆流的尿袋，每周更换一次，以防止更换尿袋操作次数增加污染机会及尿液倒流。2.3.3尿漏 其表现为造瘘后周围漏尿,局部敷料潮湿,多由造瘘管、尿管引流不畅、血块或碎石堵塞造瘘管所致。为防止其发生,可采用向远端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压小剂量冲洗造瘘管等方法防治,并保持管道通畅。注意倾听患者的主诉,如有腰部胀痛，及时报告医生。2.3.4术后出血 术后患者均有不同程度的血尿,故术后要严密观察导尿管、肾造瘘管尿液的颜色与量。当发现肾造瘘管内引出大量鲜红色液或肾造瘘周围渗血时,必须嘱病人卧床休息,并立即报告医生处理。2.3.5周围脏器损伤。可因术中穿刺不当所致,但引起胸膜损伤或肠穿孔比较少见。术后应严密观察患者的呼吸情况和腹部体征,如有异常及时报告医生及时处理。

3 出院指导

嘱患者出院后多饮水,定时排尿、不憋尿,防止尿液返流而引起尿路感染。1个月内避免体力劳动。带双J管出院的患者,在带管期间勿做伸懒腰动作,以防双J管脱落,并嘱患者4周后按时回院拔除双J管。根据结石成分指导患者饮食,防止结石复发;加强营养饮食,以增强人体免疫力,防止局部及全身感染。饮食上忌食菠菜、萝卜、动物内脏、酒类及动物内脏等食物,可服适量食醋酸化尿液,防止尿液沉淀而再形成结石。告知患者每3个月复查1次,了解结石复况,如有不适症状及时就诊。

参考文献：

[1] 徐云.经皮肾镜钬激光碎石治疗肾结石125例围手术期的护理体会[J].实用医技杂志,2007,14(11):4307-4308.

[2] 顾沛主编.外科护理学[M].上海：海科学技术出版社, 2002:240.

[3] 唐永云,乔昌秀,李丽,等.萧氏舒适护理模式[J].全科护理,2009, 7(4): 993-994.

[4] 谢荣主编.现代麻醉学[M].北京:科学出版社, 1998: 391.

[5] 劳德琼.微创经皮肾镜取石术后低体温原因分析及护理对策[J].全科护理, 2009, 7(3): 604-605.

[6] 陈艳.经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的护理[J]实用医技杂志,2007,14(10):4020-4021.