简明国际神经精神访谈中文版筛查地震受灾者创伤后应激障碍的信效度

【摘 要】 目的:评价简明国际神经精神访谈(Mini-International Neuropsychiatric Interview,MINI)中文版诊断地震受灾者中创伤后应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder,PTSD)的信度和效度。方法:以定式临床访谈患者版(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Patients,SCID-P)的PTSD诊断作为“金标准”,评估MINI-PTSD中文版的效标效度。方便选取193名直接经历汶川地震的受灾者,选择其中8人进行研究者内部一致性评定,另选择185人进行MINI和SCID-P中文版PTSD模块的访谈,完成率为98.4%(182/185)。评估后20天对其中50名调查对象再次进行MINI-PTSD访谈,以评价MINI-PTSD的重测一致性。结果:MINI-PTSD中文版的研究者间一致性和重测一致性Kappa值均为0.63。MINI诊断PTSD的灵敏度为83.3%,特异度为79.3%,阳性预测值为54.7%,阴性预测值为94.1%。结论:MINI-PTSD中文版对诊断地震后创伤后应激障碍有较好的信效度,适合作为灾后创伤后应激障碍诊断性筛查工具。

【关键词】 简明国际神经精神访谈;创伤后应激障碍;信度;效度

中图分类号:R749.504,B845.67 文献标识号:A 文章编号:1000-6729(2010)009-0643-04

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.09.001

简明国际神经精神访谈(Mini-International Neuropsychiatric Interview,MINI)[1]是由Sheehan和Lecrubier教授设计的一种诊断工具,是针对美国精神障碍诊断与统计手册第四版中轴Ⅰ(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:4th Edition,DSM-IV)和国际疾病分类第十版(International Statistical Classification of Disease,ICD-10)精神疾病的简短结构式访谈问卷。MINI与定式临床访谈患者版(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Patients,SCID-P)和复合型国际诊断访谈(Composite International Diagnostic Interview for ICD-10,CIDI)的信效度研究显示,MINI具有非常好的信度和效度评分以及较高的研究者间一致性,访谈所需时间明显较SCID-P和CIDI短[平均(18.7±11.6)min,中位数15 min][2-3]。国内蒋清等[4]和司天梅等[5-6]已分别对MINI中文版的部分诊断进行了信效度研究,包括抑郁障碍、焦虑障碍、精神病以及物质依赖,显示其具有较好至很好的信度和效度,但两个研究中均未包括创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)这一诊断。

遭受重大自然灾害是PTSD发生的主要原因之一。及早发现、及早处理能够有效减轻患者的精神痛苦感和社会功能损害,缓解其病程的慢性化。而灾后救援和重建工作任务重、时间紧,对PTSD的筛查要简单、快速、有效。本研究在汶川地震受灾者中检验MINI中文版PTSD的信效度,为其作为灾后PTSD快速诊断的筛查工具提供依据。

1 对象与方法

1.1对象

研究对象为来自四川省北川县迁至绵阳市安置点的受灾群众,均经历过汶川地震这一重大精神创伤,年龄≥18岁,排除痴呆、精神发育迟滞和严重的躯体疾病个体。研究采用方便取样方法,共调查193人,其中8人进行研究者内部一致性的评定,余185人进行MINI-PTSD(以SCID-P作为金标准)的效度研究,182人完成。其中男64人,女118人;年龄18~75(44.7±11.4)岁;55人(30%)完成小学教育,69人(38%)完成初中教育;75.3%已婚,18.1%丧偶(其中5人为震前丧偶),4.4%未婚,2.2%离异。SCID-P诊断的PTSD组(42人)和非PTSD(140人)组之间在年龄、性别和受教育程度上差异均无统计学意义;2组已婚比例(71.4% vs.76.4%)、地震致丧偶的比例(21.4% vs.12.9%)差异均无统计学意义;8例未婚者均不符合PTSD诊断,2组各有2例离异者。

本研究由北京大学精神卫生研究所/第六医院医学伦理委员会审查批准,所有调查对象均自愿参加,签署了书面知情同意书。

1.2方法

本研究使用经原作者Sheenhan教授同意之后翻译的MINI(5.0版)中文版中的PTSD模块。以SCID-P的PTSD诊断[7]作为“金标准”,评估MINI-PTSD中文版的效标效度。共9名精神科医师参加研究,分为MINI(4名)和SCID(5名)两组,之前均接受过MINI-PTSD和SCID-P的培训。

1.2.1研究者间一致性

MINI组对8名调查对象进行MINI-PTSD访谈,考察研究者内部一致性。每位调查对象的访谈由1位医师进行,其余医师为观察者,访谈结束后独立评定。

1.2.2诊断评估

所有调查对象分别接受MINI和SCID-P的PTSD模块的访谈。进行访谈的2组精神科医师之间相互独立,互不干扰,2种诊断工具的访谈顺序不固定,以尽量避免调查对象因访谈疲劳所引起的信息偏移分布不均衡。同时,为避免可能因访谈时间不同而影响结果,同一对象在24 h之内完成2种工具的访谈(其中3例在3天内完成)。

1.2.3 MINI重测信度

在第1次访谈后的20天,由MINI组的2名精神科医师对最初进行访谈的50名调查对象使用MINI-PTSD再次进行访谈(同一调查对象2次访谈的精神科医师不同),分析2次评定的一致性,以确定MINI的重测信度。

1.3统计方法

比较所有调查对象的MINI与SCID-P的PTSD诊断一致性,以评价MINI-PTSD的效度。MINI-PTSD的信度通过评定者内部一致性和重测一致性进行评价。

诊断一致性通过未加权的Kappa值、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值来评价。通常认为,Cohen' s Kappa值大于0.75有非常高的一致性,Kappa值低于0.40则一致性较差,在0.40~0.75之间则认为有中等至较好程度的一致性 [8]。

2 结 果

2.1信度

MINI-PTSD的4名评定者内部一致性Kappa值为0.63。8名调查对象中7名被一致性的诊断为PTSD,另1名被3位医师诊断为非PTSD,1位医师诊断为PTSD。

间隔20天后的再次评估显示重测信度为0.63。50名调查对象中8名与第1次评估(5名PTSD,3名非PTSD)的诊断不同。

2.2效度

MINI和SCID-P的PTSD效标效度Kappa值为0.53,表明MINI和SCID-P的PTSD诊断一致性为中等。其灵敏度(83.3%)和特异度(79.3%)较好,阳性预测值(54.7%)中等,阴性预测值(94.1%)很高。182人中,35名MINI与SCID-P均诊断为PTSD,111名MINI和SCID-P均诊断为非PTSD,29名MINI诊断为PTSD而SCID未诊断,7名SCID诊断为PTSD而MINI未诊断,显示MINI-PTSD存在过诊断情况。

3 讨 论

目前,MINI已被翻译为40多种语言的版本,部分版本已对其中某些诊断进行了信效度检验,显示其和SCID-P、CIDI或临床诊断有较好的信效度,访谈花费时间短 [4-6,9-12]。但对PTSD模块的信效度检验报告则很少,除英文原版[2]外,仅有3个研究涉及 [9-11],其中Rossi等[11]仅对信度进行了检验。本研究旨在检验MINI-PTSD中文版作为灾后PTSD诊断性筛查工具的信效度。结果显示,MINI-PTSD具有较好的敏感度和特异度,阳性预测值为中度,阴性预测值很好。提示MINI-PTSD对非患者的排除能力强,但存在一定的过诊断情况。这符合灾后PTSD筛查的需求――对可疑患者不漏诊。“过诊断”这部分人群同样需要精神卫生服务,早期干预可以减轻存在的PTSD症状,有效预防其进一步发展为真正的PTSD患者。

Sheehan等的英文原版显示PTSD的阳性预测值为82%[2],明显高于本研究的54.7%,这可能与研究样本之间的差异有关。Sheehan等的研究包括多种已确诊的精神疾病,并未要求调查对象全部经历重大创伤性事件,其对照人群也为社区的正常健康者,而本研究的调查对象为全部经历了汶川地震这一重大精神创伤的受灾群众,其出现PTSD症状的比例将明显高于Sheehan的研究,这部分具有PTSD症状的个体可能被MINI过诊断为PTSD患者。并且,本研究测试的是MINI-PTSD模块在现场的诊断性筛查效能,可能会与在主动求治的临床就诊病例中使用有所不同,将来可进一步进行比较研究。此外,许多研究已报道了灾后PTSD与抑郁发作的共病率很高[13],而抑郁发作诊断条目的内容与PTSD之间存在一定的重叠,也可能导致了MINI-PTSD的过诊断。

Eytan等在难民中进行了MINI-PTSD的信效度研究,报道PTSD的PPV为83.3%,但其敏感度仅为69.0%[9]。难民同样是一个经历了较多创伤性事件的群体,其PTSD患病率明显高于普通人群[14-15]。与本结果差异的原因可能是,该研究的调查对象来自多个国家/民族,使用多种语言。为了适合在跨文化情况下的使用,该研究对MINI-PTSD的条目进行了一定的修改[16];并且该研究使用法语和英语2个版本,由护士而非精神科医师进行访谈,接近半数的受试需要翻译帮助。但该研究的结果也提示了应根据样本的特点来使用和调整诊断工具,并且,非医生人员经过系统培训后能够很好地使用MINI。MINI摩洛哥版本的信效度研究显示PTSD的PPV为1.0,但因阳性例数太少,只有3例[10],缺乏可比较性。

本研究对最初访谈的50例调查对象间隔20天后进行了MINI-PTSD的再次访谈,其复测一致性较好,与英文原版接近。表明MINI的条目设计较为合理,基本能够简洁稳定的描述PTSD的核心症状。

本研究仅对MINI-PTSD进行了信效度研究,未考虑共病的情况。受灾者往往存在多种共病,包括抑郁发作、其他焦虑障碍等,未来的研究应同时纳入其他相关的诊断模块。参加研究者内部一致性评定的调查对象例数偏少为本研究不足之一。此外,虽然本研究对象均表示能够理解访谈问题,但总体受教育程度偏低,多使用方言,可能对结果造成一定影响。由于多个版本的研究均已报道MINI访谈所需时间短于SCID-P,故本研究未对此再次进行验证。

总之,MINI-PTSD适用于灾后PTSD的筛查。灾后心理救援时专科医师缺乏,对护士、心理治疗师和志愿者、当地工作人员等提前进行全面的培训,在灾难发生时能够迅速熟练使用MINI,及时发现具有PTSD症状的个体,提供有效干预,会有助于受灾者的心理康复。

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2009-12-04收稿,2010-02-05录用