全身损伤程度对肾损伤诊治的影响142例报告

［摘要］ 目的：总结外伤性肾损伤的诊治体会，分析全身损伤程度(ISS评分)对肾损伤诊治的影响。方法：回顾性分析北海市人民医院外科142例外伤性肾损伤的诊治资料。结果：在单因素分析中不同ISS评分的肾损伤治疗方式P＜0.01、肾切除P＜0.01、死亡P＜0.01有统计学差异。在多因素的分析中，应变量为治疗方式时ISS评分OR值为1.141,95%CI为1.058～1.231；应变量为死亡时ISS评分OR值为1.113,95%CI为1.012～1.224。结论：ISS评分对初步判断肾损伤病例的治疗方式、预后有一定的帮助，但对预测肾损伤的手术方式帮助较小，而ISS评分结合肾损伤程度的分类对初步判断肾损伤病例的治疗方式、手术方式、预后有帮助。

［关键词］ 肾；创伤和损伤；治疗

肾损伤在临床上较为常见，病情往往较为复杂，常合并其他器官损伤。北海市人民医院外科从1993年3月至2003年12月收住入院肾损伤患者142例，报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料　本组男122例，女20例，年龄3岁~77岁，平均年龄30.1岁，左侧71例，右侧65例，双侧6例。受伤距就诊时间：10 min~1个月，其中受伤距就诊时间在2 d内有133例，平均时间为5.2 h；＞2 d有9例。受伤原因：闭合性损伤110例，其中车祸38例，跌伤30例，打伤31例，挤压伤4例，其他7例。开放性损伤32例，其中刀刺伤29例，火器伤2例，机械损伤1例，合并伤62例占43.7%，其中腹部合并伤28例占19.7%，颅脑损伤17例占12%，胸腔损伤29例占20.4%，四肢骨折15例占10.6%，骨盆骨折6例占4.2%，脊柱骨折5例占3.5%，截瘫1例占0.7%，大血管损伤1例占0.7%，有40例为多系统合并伤占28.1%，伤后2 d内就诊病例平均损伤严重程度评分Injury Severity Score(ISS评分)：16.75分。按肾损伤程度Sargent分类：Ⅰ类伤73例；Ⅱ类伤47例；Ⅲ类伤12例；Ⅳ类伤2例。

1.2　临床表现　肉眼血尿98例，镜下血尿32例，无血尿7例，急诊手术未行尿液检查5例，昏迷18例，其余患者均有伤侧腰痛和叩击痛。腹痛64例，呕吐9例，腹膜刺激征78例，其中局限57例，全腹21例。腰部肿块9例，移动性浊音17例，休克52例占36.6%，腹腔穿刺24例，20例获得阳性结果，血色素13 g/L～172 g/L，平均116 g/L。

1.3　影像学检查　B超检查101例，CT检查29例，IVU4例，KUB 6例，有29例(20.4%)出院前行影像学复查。

1.4　治疗　非手术治疗105例；急诊手术34例；延迟手术3例，有1例为转院者。急诊手术方式：止血修补18例，肾部分切除3例，肾切除13例。

2　结果

并发症7例占4.9%，其中保守治疗中,急性肾功能不全1例。继发出血2例，其中1例延迟手术行肾切除；感染2例，其中1例出现肾周脓肿，延迟手术行切开引流术。手术治疗中，开放性肾损伤1例因止血修补术后继发性出血，第2次手术行肾切除；另外1例出现伤口感染，行Ⅱ期缝合，瘘口修补。死亡11例占7.7%，并发症经处理后及其余患者均治愈出院。ISS评分与肾损伤病例治疗方式、肾切除、死亡关系:显示不同ISS评分的肾损伤治疗方式：χ2=49.488、ν=5、P＜0.01，肾切除χ2=21.712、ν=5、P＜0.01，死亡χ2=60.604、ν=5、P＜0.01有统计学差异。多因素分析：应用logistic回归分析协变量，肾损伤程度(Sargent分类)、损伤原因(0闭合性损伤1开放性损伤)、休克程度(0无1轻2中3重)、全身损伤严重程度(ISS评分)、血色素(g/L)、受伤距就诊时间(h)与应变量治疗方式(0非手术治疗1手术治疗)、肾切除(0非肾切除1肾切除)、死亡(0非死亡1死亡)之间关系。统计结果：应变量为治疗方式时，肾损伤程度OR值为113.031,95%CI为7.629～1 674.758；肾损伤原因OR值为4.493,95%CI为1.042～19.383;ISS评分OR值为1.141,95%CI为1.058～1.231。应变量为肾切除时，肾损伤程度OR值为29.779,95%CI为7.41～119.67；应变量为死亡时，休克OR值为7.059,95%CI为1.256～39.683;ISS评分OR值为1.113,95%CI为1.012～1.224。

3　讨论

由于肾脏只有在剧烈外力作用下才发生损伤，因而常合并其他器官损伤，肾损伤越严重，合并伤的发生率亦越高。其发生率国内为31%～55.7%,合并伤中，腹部脏器损伤占半数，其次为骨骼系统的各种骨折以及脑、胸部损伤［1］。本文则依次为胸腔损伤、腹部损伤、颅脑损伤，且肾损伤程度与合并伤的发生率、程度并不成正比。对肾损伤患者，应全面系统地检查和密切观察是否有合并伤的存在，这对临床医师十分重要，因合并伤是肾损伤病例死亡的主要原因。肾损伤合并腹腔脏器损伤被认为是手术适应证［2］，但近来趋向于采用非手术治疗实质性脏器损伤［3］，如果血流动力学稳定，经影像学检查肾损伤和其他脏器损伤不严重，可行保守治疗。因此，肾损伤的诊断和治疗不仅要考虑肾损伤程度的情况，还要考虑全身伤情［4］，这样才能作出正确的诊断和治疗方案，避免误诊、漏诊、误治所带来的后果。ISS评分方法是由BaKer［5］根据2 128例严重创伤患者总结分析后参照AIS分级标准提出，ISS为身体3个最严重损伤部位的最高AIS编码值的平方和，是一种从解剖学观点对创伤部位、范围、类型及严重程度进行全面评价的一种分级方法。总分<10者很少死亡，总分>50的伤者均在1周死亡，总分越高，伤员伤后存活时间越短，总分<50分的死亡伤员大多数伤后1h内仍存活，采取迅速恰当的治疗，能提高存活率。对于重型复合伤的患者，ISS评分结合肾损伤分级评分对制定合理的治疗方案非常有帮助。因为除了肾蒂伤所致大出血是肾损伤死亡主要原因外，几乎所有死亡与合并伤有关［1］，但肾蒂伤发生率仅是2%，在抢救重型合并性肾损伤患者中，可适当优先考虑处理合并伤。阮元峰等［6］指出在腹腔手术患者中先处理其他腹腔脏器损伤，然后充分地输血，再探查肾脏。因为切开后腹膜清理血肿时，因突然减压，常致患者血压下降，被迫作伤肾切除，这也是重度肾损伤切肾的原因之一。王增军等［4］指出目前肾损伤分级没有考虑全身损伤情况，应注意ISS评分。本组资料显示ISS与肾损伤诊治有一定的关系，在单因素分析中，ISS评分越高，则肾损伤手术率、肾切除率、死亡率越高，ISS评分<10者无肾切除及死亡病例，本组资料中ISS评分>50的病例均死亡。在多因素分析中，治疗方式即采用手术或非手术治疗与肾损伤程度、损伤原因、ISS评分有关；肾切除主要与肾损伤程度有关；死亡率主要与ISS评分及休克程度有关。因此，ISS评分对初步判断肾损伤病例的治疗方式、预后有一定的帮助，但对预测肾损伤的手术方式帮助较小，而ISS评分结合肾损伤程度的分类对初步判断肾损伤病例的治疗方式、手术方式、预后有帮助。

参考文献：

［1］　吴阶平，马永江.实用泌尿外科学［M］.北京：人民军医出版社，1995：270?278.

［2］　吴阶平.泌尿外科［M］.济南:山东科技出版社出版，1993：872.

［3］　Baverstock R,Simons R,Mcloughin M,et al.Severe blunt renal trauma:a 7?year retrospective review from a provincial trauma cetre［J］.Can?J?Urol,2001,8(5):1372?1376.

［4］　王增军，眭元庆，吴宏飞，等.186例外伤性肾损伤的诊治总结［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22(6)：353?355.

［5］　Baker SP.Injury severity score［J］.J Trauma,1974,14:187.

［6］　阮元峰，刘迎娣.58例重度肾损伤切肾原因分析［J］.临床泌尿外科杂志，1999，14(8)：333?335.