后路椎体切除置入椎弓根钉棒系统内固定治疗先天性脊柱后侧凸畸形

[摘要] 目的 探讨后路半椎体切除加椎弓根钉棒系统内固定治疗先天性脊柱侧凸的临床效果。 方法 选择2008年12月～2011年12月收治的先天性脊柱侧凸患者15例，均为完全分节性半椎体畸形。患者均采用后路半椎体切除加椎弓根钉棒系统内固定治疗。术后随访，摄脊柱正侧位X线片，比较手术前后冠状面Cobb角及后凸角度矫正情况。 结果 本组15例患者术前胸弯Cobb角为（52.4±10.6）°，末次随访为（14.6±6.4）°，矫正率为72.1%；术前腰弯Cobb角为（43.7±9.8）°，末次随访为（12.1±4.7）°，矫正率为72.3%；术前C7-CSVL为（6.3±4.6）cm，末次随访为（2.7±1.3）cm，矫正率为57.1%；各指标治疗前与末次随访比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；所有患者术后均无脊髓损伤，术后均无感染，无内固定松动，无假关节形成无骨不连及植骨吸收等并发症发生。 结论 后路半椎体切除加椎弓根钉棒系统内固定治疗半椎体畸形所致先天性脊柱侧凸安全、有效，矫正效果满意。

[关键词] 钉棒系统；先天脊柱后凸；畸形；椎体钉

[中图分类号] R682.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0061-03

先天性脊柱侧凸是指脊柱发育形成障碍而起的畸形。本病确切的自然病程目前尚不清楚。有学者发现青少年患者生长期不经治疗可发展为进行性结构性后凸。如果骨骼成熟后最终后凸小于75°，除背痛外不会有长期不适，且背痛常较轻，一般不会致残。未治疗者中极少数继发严重畸形，甚至出现神经损害。有学者发现成人畸形严重者，未经治疗的后凸可呈进行性加重。对国内先天性脊柱侧凸病因学的现有研究成果进行回顾，认为国内在遗传学、躯体生长发育、脊柱生长、骨代谢、分子生物学、组织学和神经系统异常等各领域均取得较大的进展。由于手术治疗先天性脊柱侧凸是三维立体的矫形，所以不能仅注重于冠状面的角度。先天性脊柱侧凸患者矢状面形态相关研究成果。首先，在评估先天性脊柱侧凸患者矢状面形态时，应选用双上肢抱胸拍摄的脊柱全长侧位X线片，这是因为这种可更好地反映生理状态下的脊柱形态。为了避免神经损伤的风险，对脊髓发育性畸形不采取神经外科特殊处理，使用后路半椎体切除加椎弓根钉棒系统内固定治疗早发型脊柱侧凸的经验，认为这种技术对治疗先天性脊柱侧凸有积极作用。本组15例儿童先天性脊柱侧凸患者采用后路半椎体切除加椎弓根钉棒系统内固定治疗，效果显著，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择重庆市南川区人民医院2008年12月～2011年12月收治的先天性脊柱侧凸患者15例，均为完全分节性半椎体畸形，患者均采用后路半椎体切除加椎弓根钉棒系统内固定治疗。其中，男9例，女6例；年龄3～15岁，平均8.3岁。术前后摄站立位全脊柱正侧位片，患者均为先天性脊柱严重侧后凸畸形，胸弯Cobb角：（52.4±10.6）°，腰弯Cobb角：（43.7±9.8）°。

1.2 手术方法

采用气管内插管全麻，麻醉成功后，患者俯卧位，腹部垫空。取后正中切口，依次切开皮肤、皮下筋膜层等，剥离骶棘肌，充分暴露棘突、双侧椎板、关节突和关节囊。在术前拟定的置钉椎体凹侧椎弓根用开路器钻孔，保证骨性通道在椎体和椎弓根内通畅，测量深度、攻丝，拧入适当长度椎弓根螺钉。头侧置钉椎体以不超过T2为宜，尾端置钉椎体视稳定椎而定。将模棒放入所有置入椎弓根螺钉的尾槽内，根据模棒长度及弯曲弧度取合适长度的连接杆将其置入椎弓根螺钉的尾槽内，将钉尾螺帽拧入，并固定于连接杆上，进行旋转使脊柱的侧凸畸形旋转为生理性弯曲，矫形完成后，将螺钉尾端螺帽拧紧；同样的方法在凸侧置入椎弓根螺钉，放入连接杆等。术毕常规行唤醒试验，确保无神经损伤。生理盐水冲洗伤口，置入硅胶引流管1根，逐层缝合皮下筋膜与皮肤。

1.3 术后处理

术后24～72 h拔引流管，抗生素使用5～7 d预防感染，3～7 d起床活动根据内固定稳定情况，选择支具固定3～6个月，术后每6个月拍站立位全脊柱正侧位X线片1次。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

研究结果中，患者术后随访时间12～25个月，平均17个月。在患者伤口均为Ⅰ/甲愈合，术中未发生骨折及硬膜损伤。手术时间为2.4～4.3 h，平均3.5 h；出血量为480～1400 mL，平均800 mL。

2.2 手术疗效

本组所有患者术后均无脊髓损伤，术后均无感染，无内固定松动，无假关节形成无骨不连及植骨吸收等并发症发生。术后患者肺功能、消化功能、脊柱后凸畸形、外观及矢状面平衡均得到明显改善。术后外观改善及脊柱X线平片改善。术前冠状位胸弯Cobb角、冠状位腰弯Cobb角与术后4周以及末次随访相比较差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。术后4周冠状面胸弯Cobb角平均矫正率76.5%，腰弯Cobb角平均矫正率75.3%，C7中点垂线与骶骨中垂线平均距离（C7-CSVL）由术前平均6.3 cm矫正为术后平均1.8 cm，平均矫正率为71.4%。末次随访冠状面胸弯Cobb角平均矫正率为72.1%，冠状面腰弯Cobb角平均矫正率为72.3%，C7-CSVL平均残留2.7 cm，平均矫正率为57.1%。见表1。

表1 15例先天性脊柱侧凸患者术前、术后及末次随访情况（x±s）

注：与同项目术前比较，#P < 0.01；与同项目术后4周比较，*P < 0.05；C7-CSVL：C7中点垂线与骶骨中垂线平均距离

2.3 临床病例

患者，男，15岁，脊柱后凸畸形，胸腰椎正常生理曲度消失。CT见：T10、11椎体发育不良，T4～L5旋转角度为3～4级，未见硬膜囊受压表现。在完善相关检查后行分期手术治疗（手术前后相关辅助检查图见封三）。

3 讨论

先天性脊柱侧凸即青少年脊柱圆背畸形。其发病原因尚不确定，男性多见，有家族性发病倾向。一般认为与椎体的环行骨骺坏死有关。但有研究发现此骨骺与脊柱生长无关，不影响椎体的垂直生长，而且有患者在骨骺未出现前发病（10岁内）。有学者认为与后凸椎体间的椎间盘向前突出有关，还有学者认为此病与姿势不良有关。该病在青少年支具治疗无法控制后凸加重时才考虑手术。包括非常僵硬的大于 80°的后凸畸形而骨骼尚未发育成熟；成人后凸大于 75°并造成持久功能障碍性疼痛，经至少 6 个月保守治疗无效者；要求外形美观者。手术方式分单纯后路和前后路联合手术。国外经验为，当骨骼未成熟，前柱仍可生长，且过伸侧位片上后凸可矫正至小于50°，可行后路手术。手术策略包括前路矫形和前后路联合矫形，对于柔软度较好、涉及节段较少且无后方压迫者可采用前路矫形，而柔软度较差、涉及节段较多或伴后方压迫者需要采用前后路联合矫形术。胸腰段后凸畸形常出现局部不稳定，脊柱支撑功能丧失，从而引发腰痛。后凸的椎体、 骨折时突入椎管的骨块、局部纤维瘢痕甚至肥厚的韧带可对脊髓产生直接压迫，同时后凸畸形状态下脊髓受到的牵张，以及局部不稳定引起的动态刺激均可导致脊髓损害。后凸畸形尚可继发腰椎过度前凸，椎体前移等病理变化，并可引发下腰痛。研究发现胸腰段后凸畸形可引发腰椎各节段前凸增大，畸形组与正常对照组分别为 65.6°和 33.7°，其中上腰椎前凸更为显著。

脊柱后路内固定是由置于椎体后附件的棒、多个钩和两根横向牵引器连接组成，为一矩形结构，增加了坚固性，可达到三维固定。该系统可在钩之间起到撑开、加压和去旋转的作用，但该系统操作复杂，一般脊柱骨折应用较少。相关研究认为后路楔形截骨及节段椎弓根螺钉系统内固定治疗僵硬性脊柱侧后凸畸形降低了神经血管损伤并发症的发生率。采用后路切口内撑开技术，使侧凸得到适度地部分矫正，再行广泛松解后行截骨矫形后患者躯干平衡恢复；他认为这种分阶段手术可以提高患者的神经组织、软组织及营养状况等对手术的耐受力。相关研究认为采用后凸顶点脊柱节段全脊椎截骨治疗角状胸腰椎后凸畸形。但是这种方法风险较高，易出现严重的神经血管并发症。认为经椎弓根椎体楔形截骨术或其改良术式在缩短脊柱的同时，可获满意的后凸矫正。对于脊柱侧后凸畸形，后路顶点经椎弓根截骨是一种安全有效的方法。本研究中15例患者随访时间12～25个月，平均17个月。患者术后术后4周冠状面胸弯Cobb角平均矫正率75.3%，腰弯Cobb角平均矫正率75.3%，C7-CSVL由术前平均6.3 cm矫正为术后平均1.8 cm。末次随访冠状面胸弯Cobb角平均矫正率72.1%，冠状面腰弯Cobb角平均矫正率72.3%，C7-CSVL平均残留2.7 cm。术后患者脊柱后凸畸形、外观及矢状面平衡均得到明显改善。矫形效果满意。

综上所述，后路半椎体切除加椎弓根钉棒系统内固定技术，可安全而有效地用于脊柱侧凸的治疗，并能最大限度地减少再次手术率，降低患者的心理困扰以及改善生活质量。

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（收稿日期：2013-03-19 本文编辑：李继翔）