95例急诊机械通气患者抗菌药物应用分析

[摘要]　目的　分析我院急诊抢救室中机械通气患者抗菌药物的应用情况。　方法　对我院95例急诊机械通气患者抗菌药物的应用情况进行回顾性调查。　结果　我院急诊进行机械通气的危重患者中，抗菌药物的使用率达76.8%，其中联合应用抗菌药物占使用病例数的46.6%。抗菌药物使用率高的病种依次为颅脑外伤（100.0%）、慢性阻塞性肺病（100.0%）、各种中毒性疾病（81.8%）、心肺复苏术后（80.0%）。联合应用抗菌药物比例较高的病种分别是慢性阻塞性肺病（83.3%）和心肺复苏术后（75.0%）。使用抗菌药物的种类以使用头孢菌素最多，占使用病例数的71.2%；β内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类也较多使用，分别占31.5%和24.7%。　结论　急诊机械通气患者应合理使用抗菌药物，根据患者的病情确定是否给予抗菌药物并注意个体化给药。

[关键词]　急诊；机械通气；抗菌药物；合理用药

[中图分类号]　R978.1 [文献标识码]　A [文章编号]　1673-7210（2012）12（c）-0080-03

急诊危重症患者出现呼吸衰竭时，需要通过建立人工气道，进行机械通气的高级生命支持治疗[1]。机械通气支持现已成为危重症患者及多器官功能障碍综合征不可分割的重要组成部分。由于危重症患者的基础疾病经常合并有各种感染以及进行机械通气后并发呼吸机相关性肺炎的风险性[2-4]，导致这类患者大多需要给予抗菌药物治疗。本文对我院急诊抢救室95例机械通气患者使用抗菌药物的情况进行了临床分析，现将结果报道如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取95例进行机械通气的患者，均来自2009年1月～2011年12月在我院急诊科抢救室治疗患者。病例纳入标准：年龄≥14岁，各种急危重症APACHEⅡ评分＞15分，并导致严重的呼吸功能障碍，使用机械通气的患者。排除标准：儿科病例；恶性肿瘤终末期衰竭病例。

1.2　研究方法

调查内容包括患者的基本情况，疾病诊断，在急诊抢救室治疗时间，有无使用抗菌药物以及用药品种、使用时间、联合应用等用药情况。相关研究数据采用Microsoft　Excel表进行统计分析。

2　结果

2.1　患者的基本情况

95例病例中，男53例，女42例；年龄16～82岁，平均52岁；在急诊抢救室救治时间1～10　d，平均为2.3　d；49例转入专科病房继续治疗，21例治疗好转离院或病情危重放弃治疗离院，25例急诊抢救无效死亡。具体病种与病例数见表1。

2.2　各类病种使用抗菌药物的情况

调查结果表明，95份病例中有73例使用了抗菌药物，占总病例的76.8%；22例未使用抗菌药物，占总病例的23.2%。上述7大类疾病中，颅脑外伤和慢性阻塞性肺病的所有病例均使用了抗菌药物；中毒性疾病和心肺复苏术后使用抗菌药物的比例也较高，分别占病例数的81.8%和80.0%；脑血管病、冠心病及急性心衰、其他疾病中使用抗菌药物的比例则分别为50.0%、37.5%、57.1%。

此外，使用了抗菌药物的73例病例中，有34例联合应用抗菌药物，占使用抗菌药物病例的46.6%。联合应用抗菌药物的病例绝大多数为两联使用，其中以慢性阻塞性肺病联合用药的比例最高，其次为心肺复苏术后，冠心病及急性心衰类疾病无联合用药情况。不同病种使用抗菌药物的情况见表2。

2.3　各类抗菌药物的应用情况

73使用抗菌药物的病例中，所用抗菌药物种类包括头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂等8个种类。其中以使用头孢菌素最多，共52例，占病例数的71.2%。β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类也较多使用，分别占31.5%和24.7%。大环内酯类、氨基糖苷类、青霉素类、碳青霉烯类、硝基咪唑类则较少使用。而抗菌药物联合应用也以头孢菌素或β-内酰胺酶抑制剂与其他种类的抗菌药物联用最为常见。

3　讨论

在急诊抢救室救治的因呼吸衰竭而行机械通气支持的危重症患者中，其基础疾病非常复杂和多样化，往往涉及多个专科和系统的疾病，其中预防和控制感染是对其进行系统治疗的一个重要方面。部分慢性内科病如慢性阻塞性肺病、冠心病等因可能同时合并有社区获得性感染而需抗感染治疗。而对于颅脑外伤等严重创伤患者，早期积极防治感染对进一步提高创伤救治的成功率，降低伤死和伤残率至关重要[5]。同时以上危重症患者在需要进行机械通气支持治疗的情况下，由于人工气道的建立、呼吸道防御机制受损、口咽部寄植菌的吸入、气管导管气囊周围分泌物滞留及下移、经人工气道吸引、长时间正压机械通气等因素均可导致发生呼吸机相关性肺炎的机会增加[6]。此外在危重症患者中尿道插管、血管内插管及放置各种引流管等其他有创医疗器具的应用，也是导致院内感染的重要危险因素。有研究认为95%的尿道感染与留置尿管、86%的肺炎与应用呼吸机、87%的血液感染与中心静脉置管有关[7]。因此，探讨如何进行有效的预防和控制感染，对于挽救需行机械通气支持治疗的危重患者的生命，减少因合并严重感染而导致后续治疗中死亡率增加的情况，无疑具有重要意义。

在本组进入急诊抢救室行机械通气支持治疗的病例中，抗菌药物的使用率达76.8%，而联合用药占使用抗菌药物病例的46.6%。显示本组病例病情危重，感染的发生率高，因此导致抗菌药物的使用率高，且近半比例为联合用药。对不同病种的统计表明颅脑外伤和慢性阻塞性肺病使用抗菌药物的比例最高，均为100%使用。由于严重创伤本身合并感染的概率很大，因此需要尽早进行预防性抗感染治疗[5]。例如有研究曾对创伤患者使用抗菌药物的情况进行回顾性分析，显示所有创伤患者都使用过抗菌药物治疗[8]。而慢性阻塞性肺病由于本身可能已合并有社区获得性肺炎或并发呼吸机相关性肺炎的风险极大（部分病例在转入我院之前已开始使用抗菌药物），故该病种也全部使用了抗菌药物，且由于其合并感染的复杂性和严重程度高，导致联合用药的比例也最高。中毒性疾病和心肺复苏术后使用抗菌药物的比例也分别达到了80.0%或以上。脑血管病、冠心病及急性心衰、其他疾病中部分病例由于不同程度合并感染或因潜在感染风险而使用抗菌药物，但比例相对低于其他类疾病病例。

对本组病例中所用抗菌药物种类的分析表明，使用最多的是头孢菌素，其次为β-内酰胺酶抑制剂和氟喹诺酮类，其他种类的抗菌药物则较少使用。联合用药也多为头孢菌素或β-内酰胺酶抑制剂与其他种类药物的联用。在急诊的临床工作实际中，由于上述病例病情重，情况紧急，往往来不及做药敏试验，因此抗感染治疗多采取经验治疗。头孢菌素类具有抗菌谱广，对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌均有抗菌作用，低毒并且过敏反应较青霉素少等特点，在各类感染治疗中占有重要地位。β-内酰胺酶抑制剂对革兰阴性杆菌抗菌作用较强，适用于因产β-内酰胺酶而对β-内酰胺类药物耐药的细菌感染。而新一代氟喹诺酮类在保留抗革兰阴性杆菌作用的基础上，对革兰阳性球菌以及衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的抗菌作用增强，临床疗效良好且不良反应发生少。有研究显示，呼吸机相关性肺炎的病原体以革兰阴性杆菌占明显优势[9-10]，因此β-内酰胺酶抑制剂、新一代氟喹诺酮类更适合作为进行机械通气时下呼吸道感染的经验用药。通过调查分析发现，本组病例经验选用的抗菌药物及药物的联合应用基本合理。当然对于治疗时间较长的患者，及时进行细菌鉴定和药敏试验，包括进行血清降钙素原监测以指导抗菌药物的应用仍是必要的[11]。

总之，对于已经或高度可能并发感染的进行机械通气的急诊危重症患者，早期、合理、有效地使用抗菌药物，对预防由于严重感染继发的多器官功能障碍综合征，从而挽救患者的生命具有重要意义。此外笔者的经验也表明，进行机械通气但并未合并感染的患者并非都有必要预防性使用抗菌药物，部分可以较快脱机的患者在未使用抗菌药物的情况下病情获得了较好恢复。通过对本组病例详细分析后笔者发现这部分未使用抗菌药物病例主要集中在急性心衰、中毒性疾病和脑血管病等病种，其特点为机械通气时间短暂，基础疾病经治疗后能得到有效控制或快速好转，因而使得合并感染的概率大为减少。此时，对患者基础疾病的积极治疗，及时评估其呼吸功能以尽早脱机和拔管，同时对使用的呼吸机管道进行有效消毒，尽量避免医疗器具相关感染的发生就显得更有意义。

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（收稿日期：2012-11-09 本文编辑：郝明明）