原发性胆汁性肝硬化患者首发非特异症状的回顾性分析

摘要：目的分析原发性胆汁性肝硬化( Primary biliary cirrhosis ,PBC) 患者的首发非特异表现,找出早期确诊的敏感指标。方法对70例诊断为PBC 患者的首发非特异性症状进行回顾性分析。结果首发的非特异表现包括低热患者12例，占17.14%；关节痛患者24例，占34.28%；面部皮疹患者8例，占11.42%；纳差者8例，占11.42%，体检发现肝功能异常者18例，占25.74%。所有患者谷氨酰转肽酶(GGT)均有不同程度的增高，但不超过100U/L，抗核抗体均阳性。结论重视PBC患者的非特异表现,为早期明确诊断和对症治疗提供依据。

关键词：原发性胆汁性肝硬化；非特异性表现；抗核抗体

原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病, 好发于中年女性，早期可无临床症状，出现明显症状时往往已进展至肝硬化阶段。其发病机理与自身免疫反应有关，患者血清中可检测到自身抗体。诊断PBC依赖于[1]生化指标、抗线粒体抗体和组织学改变。该病如在早期确诊并给予药物干预可明显改善预后。本文回顾性分析了70例PBC患者首发非特异表现，总结其共性，为能先于分类标准的更早期诊断提供了依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2011年1月～2013年2月收治的PBC患者70例，女性65例，男性5例，年龄35～65岁，平均为(50±13.2) 岁，所有患者诊断符合2009年美国肝病学会(AASLD)PBC临床实践指南[2]，同时除外其他原因所致肝内或肝外胆汁淤积。

1.2就诊情况上述患者有症状者52例；无症状查体发现肝功异常者18例。发现肝功异常者就诊时初步诊断的病种包括药物性肝损害、脂肪肝、胆囊炎或胆石症及结缔组织病等。

1.3临床资料包括首发非特异临床症状：如发热、关节痛、面部皮疹、纳差等以及化验检查结果：包括血生化指标及免疫抗体，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、血清总胆红素( TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)等以及抗核抗体(ANA)、免疫系列、抗线粒体抗体AMA、AMA-M2、肝胆超声的结果等。

1.4方法回顾性分析70例早期PBC患者的临床资料，记录其性别、年龄、临床症状及就诊原因，检测其肝脏生化指标和相关免疫学指标，记录其治疗及转归情况。

2结果

2.1在患者首发的非特异症状中发热患者12例，占17.14%，体温波动在37~38℃；关节痛患者24例，占34.28%，主要表现为双手小关节疼痛，肿胀不明显；皮疹患者8例，占11.42%，均表现为面部皮疹；纳差者8例，占11.42%。

2.2上述52例有症状患者症状首发后接近80%患者即就诊，其中61.53%患者完善了肝功能检查，肝功能提示谷氨酰转肽酶(GGT)均有不同程度的增高，多数波动在60U/L左右，碱性磷酸酶正常或轻度增高，胆红素正常，部分伴有ALT、AST的轻度增高。患者肝脏彩超多数无明显异常，少数出现肝脏回声增强，粗糙。4例患者伴有胆囊结石。而无症状的18例患者皆因查体发现肝酶异常。

2.3上述70例患者整个病程中均伴有血沉增快，类风湿因子均阴性，抗环胍氨酸肽抗体均阴性，免疫系列提示多数患者IgM增高，少数患者IgM 、IgG 均增高。

2.4 70例患者中62例患者查抗核抗体阳性，其免疫荧光核型结果（见表1）。抗核抗体从低滴度至高滴度不等，而ENA均阴性，其中早期就诊的极少数患者完善了AMA、AMA-M2检查，结果阳性得以早期确诊，而大部分就诊的患者被误诊为其他原因肝损害，包括药物性肝损害、脂肪肝、胆道疾病、病毒感染及结缔组织病等等，而随着病情发展，由于胆汁淤积的问题凸显出来得以在以后的数月甚至数年后确诊为PBC。

3讨论

原发性胆汁性肝硬化[3]是以肝内小胆管进行性、非化脓性炎症为特征的慢性胆汁淤积性疾病，最终进展成肝硬化和肝衰竭，其一旦发展到晚期，患者预后极差，肝移植是唯一有效的治疗手段，根据临床表现一般分为肝功能正常的无症状期、肝功能异常的无症状期、临床期和肝硬化失代偿期4期。国内pbc患者确诊主要在症状期，而国外无症状期确诊率达60%[4]。以往从相对特异性征象（皮肤瘙痒、肝脾肿大和黄疸）的出现至确诊PBC的时间平均在2年以上．而最长达12年之久，其结果是多数患者确诊时可能已发展至肝硬化阶段[5]。目前随着实验室技术的发展及临床医师对此病认识的不断提高，已经大大缩短了确诊时间，但如何在无症状期或非特异及不典型症状时即能早期确诊，仍需进一步研究与探讨。

通过此文的回顾性分析，我们发现与早期诊断PBC相关的一些敏感因素。①年龄与性别，PBC发病年龄多为中老年女性，男性患病者少见，本组患者男女之比为1：13。②抗核抗体的重要性。研究发现本组大部分患者抗核抗体均阳性，临床上发现既往曾确诊为未分化结缔组织病的很多患者，随着病情的发展及演变最终确诊为PBC。③血沉不可忽视。本组研究发现患者早期即可出现血沉增快，常常无法解释，此时一定要重视，需进一步检查。④会看肝功能结果，本组研究提示PBC患者在早期可表现为GGT轻度增高，结合患者年龄、性别等情况要做进一步抗体的筛查。⑤关注免疫学指标，其中以IgM增高者居多，部分有IgG增高，而IgA正常，IgM增高可为诊断早期PBC提供重要的线索。

笔者认为临床上对以下患者应引起重视：①中老年女性，就诊时主诉皮疹，低热以及关节疼痛等等某些非特异性症状，除外了类风湿关节炎，伴有血沉增快且抗核抗体阳性者，在诊断结缔组织病之前一定要完善肝功检查，若发现肝酶增高（以GGT和/或ALP增高为主），需高度警惕PBC，应进一步完善AMA检测。②抗核抗体荧光核型对早期诊断PBC也起到重要作用，本组荧光核型提示核点型及胞浆型与PBC有一定相关性，因此对于抗核抗体阳性，且为核点型、胞浆型患者，应高度怀疑此病。③无症状查体发现肝功能异常者未发现明确肝损病因者，应常规完善抗核抗体、血沉以及抗线粒体抗体检查以免漏诊。之所以能早期诊断PBC，关键在于抗线粒体抗体的检出率[6]，在肝功能正常或无症状时即可出现，其诊断PBC敏感性高达98% ,特异性为96% , 对早期诊断尤有价值。同时建议常规行免疫系列检查，IgM、IgG增高对诊断有一定的参考价值。

提高医生对PBC的早期非特异表现的理解与重视，是早期确诊、减少漏诊及误诊的关键，是明显改善预后的关键。

参考文献：

[1]汪嘉莉,姚云清.原发性胆汁性肝硬化的临床诊治[J].医学综述,2012,18(10）:1515－1517.

[2]Keith D et alAASLDpractice gudelines - primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009；50（1）:291-308.

[3]周晓琳，覃慧敏，谢迎春，等.早期原发性胆汁性肝硬化临床特征分析[J].中国实验诊断学，2013,17(3):2023－2024.

[4]泽塔多吉，吕洪敏，向慧玲.肝硬化期原发性胆汁性肝硬化患者的临床特点及预后分析[J].山东医药，2011,51(45）:57－59.

[5]汪余勤,范建高,沈峰.中国原发性胆汁性肝硬化误诊原因的系统分析[J].实用医学杂志，2012,28(11):1894－1896.

[6]曾令勇,何志兵,袁晓玲.48 例原发性胆汁性肝硬化临床分析[J].华西医学，2009，24(3):649－650.编辑/申磊