踝关节骨折的治疗现状

近10年来的流行病学调查显示，无论成人还是青少年，踝关节骨折的发生率均较过去明显上升。踝关节为一屈戌关节，主要功能是负重及运动，其运动主要限于前后方的屈伸，还可有部分的内外翻运动。在步行时踝关节需承受1.5倍的体质量，而在跑步时则承受8倍的体质量，所以日常生活中踝关节容易受到损伤[1]。

1 踝关节的活动特点

踝关节的活动可归结为：①围绕横轴的背伸、跖屈活动；②围绕垂直轴的内旋、外旋活动；④围绕矢状轴的内翻、外翻活动。

踝关节跖屈时，足底内侧缘抬高，外侧缘降低，足趾尖朝向内，称之为旋后；踝关节背伸时，足底外侧缘抬高，内侧缘降低，足趾尖朝向外，称之为旋前。踝关节跖屈平均45°～50°，背伸平均20°～30°。

2 踝关节骨折的分型

因由于受伤机制的不同（受伤时的姿势、外力的大小和方向），骨折的类型也有所不同。目前临床中最常用分型有两种：Lauge-Hansen（L-H）分型和Danis-Weber分型。

2.1 Lauge-Hansen（L-H）分型 Lauge-Hansen（L-H）分型是1950年丹麦的Lauge-Hansen[3，4]通过尸体实验研究了踝关节骨折的发生机制和创伤病理后提出的分型方法，按受伤时患足所处的位置、致足损伤外力作用的方向以及骨和韧带损伤的程度分为旋后（内翻）外旋型（SE），旋前（外翻）外旋型（PE），旋后内收型（SA），旋前外展型（PA），旋前背屈型（PD）五类，每类名称的前半部分指受伤时足所处的位置，后半部分指所受暴力的方向。Lauge-Hansen分类能够较为清晰的表达出受伤时足的姿势，外力的方向及韧带损伤和骨折问的关系，对临床中治疗方案的选择及治疗技巧的应用起指导作用。

2.2 Danis-Weber分型 Danis Weber分类法则是从病理解剖方面，根据腓骨骨折的水平位置和下胫腓联合的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C三型。A型：腓骨骨折线位于下胫腓联合平面之下，可为外踝撕脱骨折或为外侧副韧带损伤，下胫腓联合及三角韧带未损伤，此型主要由内收内旋应力引起。B型：外踝骨折线位于下胫腓联合平面处，自前内侧向后外侧延伸，可伴有内踝撕脱骨折或仅有三角韧带损伤，下胫腓联合有可能损伤，此型通常Eh强力外旋外力引起。C型：腓骨骨折发生在下胫腓联合平面之上，均合并有下胫腓韧带损伤，其通常为长斜型骨折，骨折线水平越高，损伤越严重，内侧结构损伤为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，此型骨折多由外展外旋应力引起。Danis-Weber分类法比较适用于手术治疗，且简单易记，但完全忽略内侧结构损伤的生物力学重要性，不能根据生物力学原则对骨折进行区别[5]。

3 踝关节骨折的诊断

踝部受伤后，局部肿胀明显，瘀斑，出现内翻或外翻畸形，活动障碍，检查可在骨折处扪到局限性压痛。踝部正侧位X线片可明确骨折的部位、类型及移位方向。踝关节骨折借助下列方法可获得更明确的诊断：①MRI：主要用于诊断韧带损伤，如距腓前韧带、跟腓韧带损伤；②螺旋CT：三维图像可显示立体的全面的骨折线走行及骨折移位程度，为制定术前计划、选择内固定物提供详细的依据。螺旋CT 三维重建图像并不能完全取代X 线检查，两者的关系应该是互相补充后进行综合评价[6]。

4 踝关节骨折的治疗

由于踝关节骨折为关节内骨折且多合并韧带损伤，良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础[7]。

4.1早期处理 最理想的手术时间为伤后6～8h以内，即可在真正肿胀或骨折后水疱发生之前。如局部软组织肿胀或某些原因不能急诊手术，切开复位必须推迟到软组织情况已经改善时才能施行。对距骨严重移位、内踝骨块或胫骨骨折近端压迫皮肤且不能及时手术的患者，应通过牵引式轻柔手法及时缓解骨折块对皮肤的压迫，避免出现皮肤坏死或骨外露。另外，应及时将患肢抬高、制动、局部冷敷。

4.2治疗

4.2.1单踝骨折

4.2.1.1内踝：内踝骨折复位是以软骨面获得解剖对位为标准，单纯内踝骨折如果无移位，一般石膏固定6～8w即可；如果移位明显，则会影响距骨的稳定性，必须手术切开复位内固定。内踝内固定方法较多，其中包括克氏针张力带、金属加压螺钉、可吸收螺钉等。Johnson等[8]通过生物力学实验证实了克氏针张力带固定对内踝骨折的有效性，并为早期踝关节功能锻炼提供了理论依据。金属加压螺钉是近年来公认作为固定肢端骨折的有效方法，优点在于骨折复位后无需广泛剥离、骨折断端加压、抗剪切、抗扭转强度大，固定坚强稳固，有利于早期功能锻炼。可吸收螺钉具有良好的生物相容性，其植入人体后初始强度可维持3个月，在正确的手术操作下，也能达到稳定与加压骨折块的作用；其能在人体内降解成水和二氧化碳，通过新陈代谢排出人体，不需要二次手术取出。

4.2.1.2外踝：外踝骨折内固定通常有克氏针张力带、螺钉及钢板内固定三种方式。故对于无移位的和无胫腓下关节分离的单纯外踝骨折，可以在外翻位石膏固定6～8w。郑巍等[9]认为在治疗外踝开放性骨折时克氏针张力带较钢板螺钉固定对骨折端的剥离范围小，局部血供的破坏少，局部占据空间小，减少缝合的张力，避免术后内固定外露，且取材方便，操作简单，是治疗外踝开放性骨折的良好方法。若存在移位且手法复位不成功或下胫腓韧带损伤松弛，冯青等[10]通过研究后认为闭合复位经皮空心螺钉内固定先通过手法使外踝骨折闭合复位满意，然后采用经皮空心螺钉内固定维持骨折对位，该手术为微创手术，切口小美观，侵入性操作相对简单，对骨折端周围的血运破坏少。因此闭合复位经皮空心螺钉内固定是治疗外踝骨折具有较好疗效的术式。

4.2.1.3后踝：单纯性的后踝骨折临床上较少见，通常出现在双踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同时受周围韧带和软组织的牵拉，往往比较难以复位固定。一般认为，后踝骨折块 25% 或伴有距骨半脱位以及手法复位失败时应进行切开复位内固定手术治疗[11]。李永舵等[12]通过对离体后踝不同骨折块模型分别应用拉力螺钉与T 型钢板螺钉固定的生物力学测试后认为后踝关节骨折块波及胫骨远端关节面≤25% 时拉力螺钉内固定能提供良好的稳定性，> 25%时钢板固定是一种有效的固定方法，能提供更为牢固的稳定性，满足早期功能锻炼的需要。