老年人原发性肾病综合征的治疗体会

关键词:老年人;肾病综合征;不良反应

中图分类号: R692 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0882-02

随着我国人口老龄化,老年肾病综合征的发病率呈上升趋势。老年肾病综合征 约占肾病综合征的12%~35%。另外由于老年人各系统生理功能减退、动脉硬化,常集多种病变于一身, 致使基础肾功能较差,加上长期使用激素及细胞毒类药物造成免疫功能低下,疾病本身的水 肿、营养不良,均可使治疗过程中出现感染、高凝、电解质紊乱等多种并发症,轻者可影响 患者的治疗效果,重者可致命。因此,做好本病及其并发症的观察治疗非常重要。现将我 院2000~2006年收治的56例老年肾病综合征患者的资料分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2000~2006年在我院住院治疗的老年肾病综合征病患者56例,其中男39例 ,女17例;年龄60~81岁,平均66.7岁。病程1个月至8年,平均34个月。全部均患者符合 1985年第二届全国肾病学术会议讨论修订的肾病综合征诊断标准而排除了继发性肾病综合征 [1]。其中38例患者作过肾活检,其中系膜增生性肾小球肾炎7例,系膜增生伴局灶 节段硬化 性肾小球肾炎6例,膜性肾病Ⅰ~Ⅱ期13例,微小病变12例;高血压13例,血尿14例,血肌 酐增高10例。

1.2 治疗方法

首剂量用强的松1mg•kg-1•d-1清晨1次顿服,持续用8周后减 量,每周减原量的10% ,根据病情逐渐减至最小维持量0.5mg•kg-1•d-1,维持1~2年;疗效欠佳或 经正规治疗后复发 者可加用环磷酰胺冲击疗法,用法:环磷酰胺0.8~1.2g加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注, 1次/2周,累积量至6~8g以后停药。其中对激素反应差者,加用激素冲击治疗,用法:甲 基强的松龙1g加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注1次/d,3d为1疗程,连用2~3个疗程;无明显 出血倾向者同时给予抗凝治疗,用肝素50mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注,或肠溶阿司匹林1 00mg清晨1次顿服或潘生丁150mg分3次口服;高血压患者,雅施达4mg,1次/d。

1.3 疗效标准

完全缓解:水肿消退,测定尿蛋白阴性3次以上,24h尿蛋白定量30g/L,血脂恢复正常;部分缓解:水肿消退,24h尿蛋白定量>1.5g,但较治疗 前减半,血浆白蛋白基本正常或较前明显改善;无效:尿蛋白≥3.5g/24h,血清白蛋白无明 显改善。

2 结果

2.1 老年人肾病综合征的疗效,56例患者中,完全缓解36例(64.3%),激素缓解 22例,用CT X 治疗后缓解14例;部分缓解12例(21.4%)中,均加有CTX;无效8例(14.3%);总有效率( 85.7%)。本组病例用甲基强的松龙冲击3例,1例冲击后出现精神症状,1例发生肺部感染, 对于部分缓解或无效病例,停用激素及CTX治疗后通过控制蛋白质的摄入量,摄入优质 蛋 白,应用洛丁新、中药或中成药治疗,其中2例进入慢性肾功能衰竭,其余6例虽然尿蛋白无 明显减少,但肾功能无恶化倾向,有2例追踪观察5年,肾功能检查血肌酐仍在177μmmol/L 以下。

2.2 不良反应:本组病例中4例发生胃肠道反应,如恶心、呕吐、上腹痛,3例 出现骨痛,2例出现感染,1例出现帕金森病,1例出现精神症状。

3 讨论

老年肾病综合征在临床上是老年人常见病,临床表现与非老年人无明显差异,并且该病男性 多见。肾活检发现在原发性肾病综合征中以膜性肾病为多见,占13例(23.2%),与文献报道 相似[2]。

肾病综合征不是一个独立的疾病,既有原发性,又有继发性肾病综合征。原发性肾病综合 征为原发性肾小球疾病所致,如微小病变性肾病、膜型肾病、膜增殖性肾病、系膜增生性肾 炎、局灶性节段性肾小球硬化等。继发性肾病综合征的发病原因有多种,比如系统性疾病, 代谢性疾病,过敏性疾病、感染性疾病、肾毒性物质、恶性肿瘤、遗传性疾病,妊娠毒血症 以及肾移植慢性排斥等等。若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。 原发性肾病综合征病理类型不同,其治疗方法、疗效和预后也不一样。因此,不了解肾病综合 征的病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效[3]。除了根据本资料的诊断 标准外,还要根据患者的实际情况有的放矢,辨别病因,对症下药。

老年人肾病综合征的治疗仍以激素及免疫抑制剂为主,疗效同非老年患者,剂量无显著差别 。老年肾病综合征的治疗目的是减轻蛋白尿,缓解其他症状。若治疗后未能完全缓解,亦不 必强求尿蛋白完全转阴,一般24h尿蛋白定量

老年肾病综合征患者合并感染较多,其原因与大量尿蛋白所致的营养不良、免疫功能紊乱及 应用糖皮质激素有关,常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤,也可见牙龈炎、骨髓炎等 隐匿感染。感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一。特别在用激素或激素加 免疫抑制剂之后。糖皮质激素免疫抑制剂既是治疗肾病的必要药物,也是诱发感染的原因之 一。长期大量应用激素及其他免疫抑制剂,可使胸腺萎缩,胸腺素分泌水平下降,导致T淋巴 细胞明显减少, 使患者全身抵抗力下降,极易发生感染,如皮肤感染、原发性腹膜炎、呼吸 道感染、泌尿系感染,甚至诱发败血症。进一步损害免疫功能,增加感染风险。感染不仅是 病情反复和/或加重的先导或诱因,并影响皮质激素的疗效而且可致死亡[5]。因此 ,原发性肾病综合征在复发和激素疗效不好时,应积极寻找感染灶,及时给予治疗。

由于老年患者身体素质相对较差,极易发生并发症。肾病综合征患者常有高脂血症及血液高 凝状态,因此容易发生冠心病。冠心病已成为肾病综合征死亡原因的第三因素(仅次于感染 和肾功能衰竭)。肾病综合征患者因体内常处在低血容量及高凝状态,使用抗高血压药及利 尿剂大量利尿时,都可使肾脏血灌注量骤然减少,进而使肾小球滤过率降低,导致急性肾功 能衰竭。此外,肾病综合征患者肾间质水肿,蛋白浓缩形成管型堵塞肾小管等因素,也可诱 发急性肾功能衰竭。 治疗过程中反复使用利尿剂或长期不合理地禁盐都导致肾病综合征患 者电解质及代谢紊乱,如使用肾上腺皮质激素及大量利尿剂导致大量排尿,若不及时补钾, 容易出现低钾血症。

肾病综合征患者大多有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和浮肿等表现,饮食护理主要 是针对其浮肿与营养不良。患者一般不须忌口,肾功能正常的肾病综合征患者,蛋白质应适 量增加。但有氮质血症者应限制。多吃一些碳水化合物(如蔗糖、葡萄糖)去补充,此外应 多 吃维生素丰富的新鲜蔬菜和水果;对水肿、高血压患儿应限制钠盐,水肿严重时应限制入水 量。另外,老年肾病综合征患者起居有时必须顺应天气的变化规律,养成良好的起居习惯。 这样可以保证体力,以利康复。由于阳光中有一些有害的射线,极易侵害人体造成皮肤炎 症,肾病综合征患者本身免疫功能低下,故应慎照日光,以免因皮肤炎症加重病情。

总之,对老年肾病综合征患者应尽早行肾活检以明确诊断及指导治疗,避免滥用激素导 致感染等并发症[6]。其治疗原则是:去除诱因,针对病理类型进行个体治疗,保护 肾功能,对症下药,合理护理。

参考文献:

[1] CAMERON J S. Nephrotic syndrome in the elderly[J].Semin N ephrol,1996,(4):319-321.

[2] 陈惠萍,黎磊石,白晓洋,等. 高龄患者肾小球疾病的病理形态及临床特点 [J].肾脏病与透析肾移植杂志,1993,2(6):461-463.

[3] 魏连波,方敬爱.肾病综合征临床诊断思维程序[J].中国中西医结合 肾病杂志,2002,3(2):118-120.

[4] 雷立静,李中. 老年肾病综合征31例临床分析[J].长江大学学报(自然 科学版),2005,3(2):56-57.

[5] 王飞华,雷永红.小儿肾病综合征并发症的原因及护理对策[J].医学文 选,2003,22(2):115-116.

[6] PONTICELLIC,PASSERINI P,COMOG,et al.Primary nephrotic syndr ome in the elderly[J].Contrib Nephrol,1993,105:331.

(收稿日期: 2009-05-02)