金元四大家治疗头痛特色探究

摘要　探讨金元四大家对头痛的病因病机、辨证施治及处方用药的认识。李东垣认为“脾胃内伤，百病由生”，治疗重在甘温健脾；朱丹溪认为“头痛多主于痰”，治疗注重理气化痰；张子和认为头痛多因邪气侵犯所致，治疗注重祛邪安内；刘完素认为火热是引起头痛的主要因素，治疗多用寒凉。

关键词　李东垣　朱丹溪　张子和　刘完素　金元医家　头痛 中医学术发掘

头痛是临床症状之一，因外感或内伤，以致气血不和，清浊相干，表现以全头痛或头的某一局部疼痛为主症。可见于西医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。内科常见之头痛可见于传染性发热之疾病、高血压、颅内疾病、神经官能症、偏头痛等病症中。[1]

头痛一证，首载于《内经》。[2]《内经》之于头痛病因，论及风、寒、湿、热之邪内侵，五脏功能失调，皆可导致头痛，为后世奠定了头痛论治的理论基础。此后历代医家对头痛的证治均有不同程度的发展。医学发展到金元时期，各家纷起，学术争鸣，产生了最具盛名的以“寒凉派”刘完素、“攻下派”张子和、“补土派”李东垣和“养阴派”朱丹溪为代表的四位医学宗师，被后世尊称为“金元四大家”。他们在医学上的贡献各具特色。本文就金元四大家对头痛的辨证施治进行探讨如下。

1　李东垣主以甘温健脾

李东垣认为“脾胃为血气阴阳之根蒂也”，“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥”，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。内伤脾胃，百病由生，脾胃升降功能失常，“清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身气血逆乱”，便会引起各种疾病。《兰室秘藏・头痛门》中说：“风从上受之，风寒伤上，邪从外入，客于经络……不足则补，有余则泻，汗之则愈，此伤寒头痛也。头痛耳鸣，九窍不利者，肠胃之所生，乃气虚头痛也。心烦头痛者，病在耳中，过在手巨阳少阴，乃湿热头痛也。如气上不下，头痛癫疾者，下虚上实也，过在足少阴巨阳，甚则入肾，寒湿头痛也。”“痰厥头痛……此足太阴脾所作也”(《脾胃论》)。可见脾胃不足不仅本身会引起头痛，还可导致肝心肺肾的有余或不足而造成头痛。

治疗上，李东垣主张用甘温之剂来补益脾胃，升其阳气，泻其火热。如《脾胃论・饮食劳倦所伤始为热中论》中云：“《经》日：劳者温之，损者温之。又云：温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃。”故在补中益气汤基础上，头痛，加蔓荆子二分或三分；痛甚者，加川芎二分；顶痛脑痛，加藁本三分或五分；苦痛者，加细辛二分。《脾胃论・脾胃虚弱随时为病随病制方》中云： “夫脾胃热虚弱，必上焦之气不足……若阴气覆在皮毛之上，皆天气之热助本病也，乃庚大肠、辛肺金为热所乘而作。当先助元气，理治庚辛之不足，黄芪人参汤主之。……如头痛，目中溜火，加黄连二分或三分，川芎三分；如头痛，目不清利，上壅上热，加蔓荆子、川芎以上各三分，藁本、生地黄以上各二分，细辛一分。”此外，李氏还首次提出根据头痛异同分经遣药，如《兰室秘藏・头痛门》中云： “太阳头痛，恶风脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗，发热，恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，体重，或腹满，为痰癖，其脉沉缓，苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，三阴、三阳经不流行，而足寒气逆，为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主；厥阴头项痛，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。”对后世临床具有很大的指导意义。同时还创制了一系列颇具疗效的治疗头痛的方药，如治痰厥头痛的白术半夏天麻汤，治风湿热头痛的清空汤，治厥阴头痛的羌活附子汤等，并提出治病要灵活变通，不可拘泥于一法。

2　朱丹溪主以理气化痰

朱丹溪认为，头痛“多主于痰，其痛甚者火多”，“诸经气滞，亦能头痛”(《丹溪纂要・头痛》)。在前人基础上补充了痰厥头痛和气滞头痛。提出痰的产生“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂揉”(《格致余论・涩脉论》)。其病机与脾虚和气郁有密切联系，脾虚则运化无权，水谷之气悉化为痰；气郁则火逆上，熬炼津液成痰。

在治疗上，朱丹溪在沿用李东垣之说基础上，根据自己的临床经验加以总结，提出“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药：太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”(《丹溪心法・头痛》)。时至今日，尚应用于临床。具体用药上，根据兼夹病邪之不同选药： “如肥人头痛，是湿痰，宜半夏、苍术。如瘦人，是热，宜酒制黄芩、防风。如感冒头痛，宜防风、羌活、藁本、白芷。如气虚头痛，宜黄芪酒洗、生地黄、南星，秘藏安神汤。如风热在上头痛，宜天麻、蔓荆子、台芎、酒制黄芩。如苦头痛，用细辛。如形瘦苍黑之人头痛，乃是血虚，宜当归、川芎、酒黄芩。如顶颠痛，宜藁本、防风、柴胡”(《丹溪心法・头痛》)。

3　张子和主以攻法祛邪

张子和论病首重邪气，认为人体之所以发病，是邪气侵犯的结果，指出“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也”(《儒门事亲・汗下吐三法该尽治病诠》)。《儒门事亲・解利伤寒》中云：“伤寒、温疫、时气、冒风、中暑，俱四时不正之气也。人若初感之，皆头痛……，是太阳经受之也。”《儒门事亲・头痛不止》中云：“夫头痛不止，乃三阳之受病也。……以三阳受病，皆胸膈有宿痰之致然也。”

张子和擅用攻法，他说：“世人欲论治大病，舍汗、吐、下三法，其余何足言哉”(《儒门事亲・偶有所遇厥疾获瘳记》)。认为要真正达到治疗疾病之目的，离不开汗、吐、下三法。但也提出不可过攻伤正，中病则止。对头痛的治疗也不例外，如治风痰疾，发头痛，痛则击数百拳，出黄绿涎一两盏方已，张子和以双解散发汗，次以苦剂吐痰，病去八九，续以分剂平调，自春至秋，如此数次，获全瘥。“三阳受病，皆胸膈有宿痰之致然也。先以茶调散吐之，后以香薷饮、白虎汤投之则愈。然头痛不止，可将葱白须豆豉汤吐之。吐讫，可服川芎、薄荷，辛凉清上，搜风丸、香芎散之类”(《儒门事亲・头痛不止》)。《儒门事亲・暑形》中说：“小郑年十五，田中中暑头痛，困卧不起。戴人以双解散汗之，又以米醋汤投之，未解。薄晚，又以三花神丸大下之，遂愈。”又《儒门事亲・头热痛》中说： “丹霞僧，病头痛，常居暗室，不敢见明。其头热痛，以布环其头上，置冰于其中，日易数次，热不能已。诸医莫识其证，求见戴人。戴人曰：此三阳蓄热故也。乃置炭火于暖室中，出汗涌吐，三法并行，七日方愈。”皆用汗、吐、下三法祛邪外出以达到治疗疾病的目的。此外，张氏还认为“出血之于发汗，名虽异而实同”， “治火之法，在药则咸寒，吐之下之。在针则神庭、上星、囟会、前顶、百会。……其前五穴，非徒治目疾，之于头痛腰脊强，外肾囊燥痒，出血皆愈”(《儒门事亲・目疾头风出血最急说》)。张子和汗、吐、下三法的创立为中医治疗又增添了新的思路和途径。

4　刘完素主以滋肾降火

刘完素认为火热是导致人体疾病的重要因素，提出“六气皆从火化”的观点。《黄帝素问宣明论方・热门》中说：“心热者，不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤，无汗；……肺热者，淅然厥，起毫毛，恶风寒……头痛不堪，汗出而寒”。《黄帝素问宣明论方・伤寒门》中说： “伤寒表热极甚，身疼，头痛不可忍”。《素问病机气宜保命集卷上・气宜论》中说：“热至，则身热、……头痛”。皆说明头痛的原因与火热有密切关系。

在治疗上，刘完素注重降心火益肾水，如《黄帝素问宣明论方》中提到用防风当归饮子治脾肾真阴虚损，肝心风热郁甚引起的一切风热壅滞，头目昏眩，暗风眼黑，偏正头疼。同时刘氏在治疗上也善用寒凉药，如《伤寒标本心法类萃・头疼》中云：“头疼之病，无问风寒暑湿杂病，自汗头疼，俱宜白虎汤，或加川芎、荆芥尤妙。头疼久不愈，必致丧明，宜先涌痰，次用白虎加减。风眩痰逆、喘嗽头疼，茯苓半夏汤。头疼、肢体痛，黄连解毒汤。头疼、口干，桂苓甘露饮。风痰喘嗽头疼，白虎、半夏橘皮汤。风热头疼，心烦昏愦，人参石膏汤。伤寒壮热头疼，不卧散”。多用石膏、知母等寒凉药进行治疗。其对热性病的治疗以火热立论，补前人之未及，丰富了中医学理论。

5　小结

综上所述，金元四大家分别从不同角度，根据自身的临床经验对头痛的病因病机、临床表现、治疗原则、处方用药等进行了系统的论述，逐步完善了头痛的辨证施治，为后世对头痛临床诊治奠定了基础。此外，对头痛的治疗，要结合现代医学的辅助检查手段，排除如头部肿瘤、外伤等引起的头痛，采取适当的治疗措施，方不致误。

6　参考文献

[1]周仲瑛，中医内科学[M]，北京：中国中医药出版社，2004：609.

[2]方药中，邓铁涛，李克光，等，实用中医内科学[M]，上海：上海科学技术出版社，1985：578―579.