踝关节旋前外旋型IV 度骨折的治疗进展

【中图分类号】R656　【文献标识码】A　【文章编号】1672－3783（2013）01－0014－01

【摘要】　旋前外旋型骨折是踝关节损伤中较复杂的一种关节内骨折，其具体治疗方法一直是许多学者和医师争论和探讨的焦点，本文将根据近年来临床治疗结果的总结分析从解剖特点、损伤机制、具体手术方法等角度综述旋前外旋型IV　度骨折的研究进展。

【关键词】 踝关节；骨折；手术治疗

踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的　3.9　%，其中旋前-外旋型损伤约占踝关节损伤的　20%。旋前外旋型IV　度骨折主要特点是腓骨骨折水平高于下胫腓联合水平，常复合内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，下胫腓分离，后踝骨折，故踝穴的精确解剖复位和坚强的内固定甚为重要，手法操作很难达到解剖复位，目前大部分医师主张手术解剖复位内固定。

损伤机制：此类骨折为不稳定骨折，其具体损伤机制是当足位于旋前位时距骨外旋，外侧韧带复合体松弛，首先损伤内踝，可表现为内踝骨折或者三角韧带断裂，内踝骨折线特征为横断撕脱骨块，骨折线水平低于胫距关节水平；　暴力继续作用，距骨的内侧壁便可以向前移位，距骨外旋，迫使腓骨沿其纵轴旋转扭曲，　腓骨逃离向后外，下胫腓联合及骨间膜从远端向近端撕裂，直致外侧韧带复合体紧张，腓骨无法逃离才发生骨折，骨折线特征为高于胫距关节，从前下向后上延伸。最后损伤后踝撕脱骨折或下胫腓后韧带断裂为IV　度。因为后踝骨折发生在外踝骨折之后，有后踝骨折必然伴随外踝损伤。一般认为高位的腓骨骨折是由于损伤时腓骨的外旋被上胫腓关节韧带结构所限制而产生的；骨间膜损伤的水平与腓骨骨折的水平并非一致，二者之间并无明确的因果关系，只是同时作为损伤的结果并存。

手术方法：　先于内踝后弧形口探查三角韧带、踝关节及后踝骨折，去除游离骨屑，牵开卡压软组织，暂不固定内踝，对于三角韧带损伤需要修复者，暴露三角韧带并用缝合线或骨锚缝合修复，待腓骨骨折复位固定后再将三角韧带的缝合线打结。根据具体情况可选用腓骨外侧切口或后外侧切口，以骨折处为中心作长约7～10　cm切口。逐层切开，暴露骨折端，直视下复位后酌情选用Depuy腓骨钢板、重建钢板或1/3管型钢板固定。若需同时显露后踝骨折块则可选用后外侧切口，通常腓骨复位后后踝会自动复位，用1～2枚空心螺钉固定。然后松质骨螺钉固定内踝后，术中行踝关节的应力试验，若腓骨向外侧移位大于4mm，则固定下胫腓关节。对于外踝和后踝的固定顺序临床有不同观点，有学者主张根据损伤选择不同方案，如CT　显示胫腓前后韧带是否完好以及是否是急症手术等。对于胫骨踝关节面处的软骨损伤，若骨块较小应冲洗摘除，若骨块较大应用细克氏针将其复位固定，以减少踝关节骨性关节炎的发生。

外踝的处理：腓骨远端为外踝，距腓前韧带附着于外踝的前下部分，距腓后韧带附着于外踝的腓骨隐窝，跟腓韧带附着于外踝尖。踝关节损伤旋前外旋IV度的外踝骨折多发生在距外踝尖8～9cm处，而且多伴有骨间膜裂伤，应予内固定。Ransry等［1］指出距骨向外移位1　mm，胫距关节的接触面将减少42%。有试验结果表明，腓骨缩短2mm，外移5mm或外旋5°均引起踝关节压力的明显变化。故治疗上应争取解剖复位、坚强固定，恢复腓骨长度及远端与胫骨的解剖关系。现在临床上多用钢板来固定腓骨，因腓骨远端存在15°左右的外展角度，所以应对钢板进行预弯以适应腓骨下端正常的生理曲度。否则，术后导致外翻曲度变直，外踝内收，踝穴变窄，引起术后行走疼痛。固定外踝时特别注意要防止近端的移位和远端的旋转。另外，骨折线的远端至少要有3枚螺钉固定，固定后行X线检查确认螺钉未进入关节腔。

后踝的处理：后踝的稳定对防止距骨后脱位起到重要作用。后踝骨折是不稳定的指征，骨折块通常位于后外侧，一般认为如果后踝骨折块累及超过　25%的关节面且移位大于　1　mm　是应切开复位内固定［2］。复位顺序尚有争议，多数学者认为，内、外踝骨折复位内固定后，后踝骨折块可相应回到可以接受的位置，腓骨短缩及旋转畸形纠正后予以坚强内固定，因后踝骨折块通过后胫腓韧带与腓骨相连，此时后踝往往自行复位。如果后踝骨折块大，可用松质骨螺钉自前向后拧入固定；骨折块小可自后向前拧入固定。也有学者认为先复位后踝，再外、内踝的复位。在固定后踝前要先复位下胫腓联合，否则一旦后踝固定失败下胫腓很难解剖复位。

三角韧带及内踝的处理：旋前-外旋型损伤常合并三角韧带损伤。三角韧带分浅、深两层。浅层包括胫距浅韧带、胫舟韧带和胫跟韧带，主要附着于前丘，一般从前丘起点撕脱或从体部断裂，　断端呈马尾状，　并有部分卷入关节间隙。深层包括胫距前后深层韧带，主要附着于后丘，一般从距骨附着点撕脱，　断端呈扇贝钉样。三角韧带能弥补内踝较短的不足，浅层主要控制距骨外旋，而深层的完整性，是保持踝关节的动态稳定及维持距骨在踝穴内良好运动轨迹的关键，它可以防止距骨向外侧移位及过度外旋。由于三角韧带解剖位置和结构决定了它很难予以修补、固定，故一般不主张常规显露或修补三角韧带。一般认为只要将腓骨与距骨解剖复位并牢固固定，恢复内侧解剖关系，即可以使三角韧带获得愈合。王满宜［3］提出：　只有当三角韧带进入内踝关节间隙且阻挡距骨复位，才主张修复此韧带。有人指出当内踝前方骨折的宽度

下胫腓连合的处理：下胫腓韧带由下胫腓前韧带、后韧带和骨间韧带组成，后者向近端延伸为骨间膜，下胫腓后韧带下方是下胫腓横韧带，其在某种程度上是纤维软骨结构。下胫腓联合韧带持久的松弛，是造成踝关节疼痛、不稳定、创伤后关节炎的主要原因。Ⅳ度旋前外旋型踝关节损伤常常出现胫腓下联合完全损伤分离，对于其处理目前尚存在争议，Miche-lson〔5〕认为下胫腓连结分离在内、外踝骨折解剖复位并坚强固定后，无须再行固定。Ebraheim　等［6］认为固定下胫腓联合的绝对适应证是对腓骨和内踝进行固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。固定内外踝之后，可用拉钩向外侧牵拉腓骨，在X线透视下发现外踝可向外移动（范围>4mm），则须作下胫腓连结临时固定，　保证胫腓下联合的修复。一般认为Ⅳ度旋前外旋型骨折常需固定下胫腓联合，而在这一点上Ⅳ度旋后外旋损伤的外踝骨折常位于胫腓下韧带水平，胫腓下韧带部分损伤，在牢固固定外踝骨折之后，下胫腓联合一般能维持稳定，毋需用螺钉固定胫腓下联合。固定方法根据　AO　组织建议，　于关节平面以上　2～3　cm　处平行关节，　前倾　30°，置入　1～2　枚螺钉。螺钉要穿透　2　层腓骨皮质和　1　层胫骨皮质，　置入时要将踝关节轻度背伸，　且不能加压，　这是因为距骨前宽后窄，　若以较窄的距骨后部确定踝穴宽度，　将造成踝关节背伸受限。为避免下胫腓韧带损伤后不愈合，　螺丝钉不应穿过下胫腓联合而应位于其近侧。内固定螺钉是否取出，　多数学者建议取出螺钉，　且术后　6～　8　周取出比较合适，　长期保存螺钉会限制踝关节活动或出现螺钉松动、断裂。

术后处理：　踝关节骨折较复杂，往往合并多种暴力，除骨折外常合并韧带的损伤，术后常规给予小腿中立位石膏固定4～6　周，有利于韧带的愈合。

结　语：　踝关节的旋前—外旋Ⅳ度骨折是较严重较复杂的骨折，处理上要根据个体骨折的具体情况设置一定的次序，由于可靠的内固定技术的发展，医师已经可以精确复位并固定各种旋转暴力的踝关节骨折。但具体到手术操作，不同的术者有不同的选择偏好。骨折的复位越复杂，涉及的治疗技术方面争议就越多。骨科医师必须细致地分析损伤的情况，选择恰当的治疗以尽量避免骨性关节炎的发生。

参考文献

［1］　Ransry　PL，　HamiltonW.　Changes　in　tibiotalararea　ofcontactcaused　bilateral　talar　shift.　JBone　JointSurgAm，　1976，　58（3）：356-357.

［2］　Michelson　JD，Magid　D，Ney，　DR，et　al.Examination　of　the　pathologicanatomy　of　the　ankle　fracture［J］.　J　Trauma，1992，32：65-70.

［3］王满宜．　足与踝骨折的几个问题［J］．　中华创伤骨科杂志，2006　，8　（　5）　；　401　－403　．

［4］　Tornetta　P　3rd.　Competence　of　the　deltoid　ligament　in　bimalleolar　ankle　fractures　aftermedialmalleolar　fixation.　J　Bone　JointSurgAm，　2000，　82（6）：　843-848.

［5］ Michelson　JD.　Fractures　about　the　ankle［J］　J　Bone　Joint　Surg（Am），　1995，77：　142～152.

［6］　Ebraheim　NA，　Mekhail　AO，　Cargasz　SS.　Ankle　fractures　involvingthe　fibula　proximal　to　the　distal　tibiofibular　syndesmosis.Foot　An-kle　Int，　1997，　18：　513　-　521.