动脉瘤诊治对策的哲学研讨

作者：蒋宇钢 张明铭 李奇 周倩

显微神经外科治疗显微手术夹闭动脉瘤历史最为悠久，1931年Dott首次进行了颅内动脉瘤手术，动脉瘤来自大脑中动脉M1段，动脉瘤在分离中破裂出血，但得以控制，作者用肌肉块将动脉瘤包裹（动脉瘤包裹术）。1937年，Dandy首次成功地应用金属夹将动脉瘤夹闭，开创了70多年来处理颅内动脉瘤的主导方法。颅内复杂动脉瘤往往由于形态多异、瘤颈钙化、涉及穿动脉；动脉瘤包埋的，至所累及的载瘤动脉增粗、硬化扭曲等多重因素治疗非常困难。血管内介入治疗有颈内动脉血栓脱落、栓塞不完全、过度栓塞、远期动脉瘤易复发、费用高以及介入材料局限等因素，因此，直接采用显微外科手术进行夹闭复杂动脉瘤是首选的治疗方法［4－5］。（1）手术中以彻底分离脑底池和尽早显露载瘤动脉和瘤颈为原则，不必勉强分离动脉瘤体和瘤顶。（2）载瘤动脉近端的控制，以防不可控制的破裂出血发生。若需施血管成形时，载瘤动脉临时阻断对处理复杂动脉瘤有很大帮助。（3）瘤内减压技术是瘤颈成形的重要步骤，防止撕破瘤颈、载瘤动脉及邻近分支血管。（4）瘤颈成形及夹闭的处理，多数情况下，术者常常面临如何成形瘤颈的困惑。术前瘤夹准备要充分，包括成角夹、平行夹和加强夹。塑形载瘤动脉，对钙化及厚壁巨大动脉瘤可切开瘤壁，然后重建载瘤动脉。（5）运用多技术联合监测，术前采用3D－CTA、MRI和DSA，充分评估动脉瘤的位置、大小和形状。术中应用神经电生理监测评价动脉瘤夹闭前、后的神经功能保留和损害程度；通过微血管多普勒超声的定性和定量分析联合术中荧光造影评定动脉瘤和周围邻近血管的血液流速及通畅度；神经内镜观察动脉瘤区的局部解剖，辨认重要的穿支血管、瘤颈结构和动脉瘤夹情况，能有效提高颅内巨大动脉瘤的手术疗效。（6）对于床突下段大动脉瘤等原来手术无法达到的部位，亦可通过高流量搭桥技术达到治疗的目的［6－7］。

血管内栓塞治疗1962年Callagher针对动脉瘤，进行了所谓的射毛术（pilojection）。此后是Mullan的电血栓法（electro－thrombosis），Alksne的磁性控制血管内血栓法（meg－neticallycontrolledintravascularthrombosis）。直 至1974年Mullan将金属丝纳入动脉瘤囊内使之形成血栓以闭塞动脉瘤（wirethrombosis）。血管内栓塞治疗技术的发展迅猛，尤其是近几年对显微导管和栓塞材料的可控制性研制，如可脱性球囊、微弹簧圈栓塞、液体栓塞剂、支架等的运用拓宽了颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的领域。成为显微外科手术治疗的有力补充，对于部位深在、分级高、年龄高的患者不失为一项有效的治疗方式［8］。

建立先进的学术思想，认清事物发展本质［9］系统论的整体性观点是系统科学方法的首要原则，是应用系统方法研究和解决问题的出发点和根本依据。从系统整体到局部要素，不仅是着眼于各个要素的优劣，而是从整体出发，着眼于各要素间的联系和作用，通过这些联系和作用的有机组合以提高系统整体的水平。这就需要临床医师建立先进的学术思想，从本质上认识复杂动脉瘤治疗的要点。颅内复杂动脉瘤治疗根本在于实现动脉瘤与载瘤血管的隔离，也就是将动脉瘤与正常循环阻断。而在制定详细手术计划前，就必须了解动脉瘤的具置、形态、载瘤动脉情况、穿支血管数目以及所涉及的神经功能区域、瘤颈形态相关数据。随着影像技术的发展，临床医师同样应该掌握动脉瘤血液动力学、3D模拟动画等项目。只有具备了良好的学术思想，才能认清动脉瘤的本质，从而为治疗策略的选择奠定坚实基础。

从整体出发，颅内复杂动脉瘤的治疗策略选择建立针对个体病历的整体思维后，对于颅内复杂动脉瘤，在选择治疗方法时应遵循下列原则［10］：（1）制定个体的治疗方案，需要全面衡量患者的全身情况、是否伴有出血、动脉瘤分级等。特别是要针对影像学特点，选择不同的治疗方式。一般来说，患者一般情况良好，Ⅲ级以下患者，且动脉瘤位于手术可达到部位且对周围组织损伤小时，应首选直接显微手术，否则首选血管内栓塞治疗。（2）对于海绵窦内复杂动脉瘤，血管造影如无严重脑血管痉挛，可行血管内栓塞治疗；但对于海绵窦内巨大动脉瘤以及床突下巨大动脉瘤，或宽颈动脉瘤，行栓塞治疗不仅有占位效应，而且效果不确切，治疗费用高，可选择行动脉瘤孤立的高流量搭桥手术；如脑血管痉挛严重，则不适宜血管内栓塞治疗；颅内有较大血肿形成，严重脑血管痉挛时，行显微直接手术不仅能成功夹闭动脉瘤，还能清除血肿，减轻血管痉挛程度。对于后循环复杂动脉瘤，如小脑后下动脉瘤起始段动脉瘤、基底动脉宽颈动脉瘤等，以往主张仅能行栓塞治疗，但仍然需要结合患者的一般情况以及经济等原因，亦可考虑显微手术治疗。（3）根据动脉瘤的大小、形状和瘤颈／体比。巨大动脉瘤（直径大于25mm）因需解除其占位效应，故多采用手术方法切除。对于多发动脉瘤，可联合血管内治疗以及手术治疗进行，先行处理责任动脉瘤，以最小程度的损伤为原则，合理安排二期或三期手术治疗其他动脉瘤。对于眼动脉瘤的治疗，一直以来是临床医师面临的难题，两种治疗方式均可考虑，但需要明确目的，以实现动脉瘤完全治疗为原则。（4）根据手术者本人的特长和经验，患者的经济承受能力等综合考虑。制定颅内复杂动脉瘤治疗方法的选择的原则，要从患者的综合情况考虑，局部和整体、由表及里的原则。不应该机械照搬书本以及理论，需要建立良好的科学观和先进思想，以确立治疗的有效性和及时性，企图通过一种方式治疗复杂动脉瘤是不现实的。因此，设立治疗的严格适应证，最大限度解决患者病痛。对颅内复杂动脉瘤的确切病因治疗，上述两种行之有效的方法是相辅相成、互补应用的。