胃肠道穿孔的影像学诊断与鉴别诊断

【摘要】 目的 影像学诊断胃肠道穿孔。方法 胃肠道穿孔患者57例常规X线检查。结果 确诊48例， 9例通过CT检查确诊。结论 通过X检查大部分可以对胃肠道穿孔作出诊断， 但有少部分不能作出诊断， 再经过CT检查95%以上患者可以确诊。

【关键词】 胃肠道穿孔；影像学诊断；鉴别诊断

胃肠道穿孔常继发于胃肠道溃疡、肿瘤、炎症和外伤等， 以胃十二指肠溃疡引起的穿孔多见， 男性发病显著高于女性， 多以腹痛、腹胀、呕吐为主要症状。X线可以检查穿孔的存在， 但不能确定穿孔的原因和部位， CT一般能对此作出正确的诊断。本文收集龙口市烟台龙矿中心医院自2011～2013年共57例胃肠道穿孔病例进行整理分析， 目的在于提高影像学诊断胃肠道穿孔的水平。

1 资料与方法

57例全部经过X线常规检查， 男46例， 女11例， 年龄13～74岁。溃疡引起穿孔46例， 外伤穿孔8例， 肿瘤穿孔3例。发病后来我院就诊时间为1～72 h。X线检查发现膈下新月形游离气体影48例， 其余9例无特征性影像而做CT扫描检查， 均能确诊。

2 结果

胃肠道穿孔患者一般是气体外漏到管腔外引起腹内异常影像， 因为气体具有向高处游动性， 故在X线下可以看到双侧膈下新月形游离气体影， 周围无肠管影相邻， 如果肿瘤引起的穿孔， CT可以检出穿孔的异常影像。

3 讨论

3. 1 胃肠道穿孔诊断 胃肠道穿孔[1]是一种并发症， 一般有明确的病史， 发病时以腹痛、腹胀、呕吐等症状前来就诊， 体检时患者全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张， 呈“板状腹”等。胃肠道穿孔原因以胃十二指肠溃疡穿孔最多见， 肿瘤及外伤也可引起。怀疑胃肠道穿孔一般先做常规的X线检查， 即立位腹平片发现一侧或双侧膈下新月形气体影来诊断， 即使是10余ml的气体也能显示。但是少数胃肠道穿孔患者因穿孔口被食物堵塞或较小穿孔口受外泄物的刺激挛缩使气体不能外游而局限在穿孔区周围， 因此就有一部分穿孔做X线检查时无特征性影像而不能作出正确的诊断。现在由于CT的广泛普及和应用， 使胃肠道穿孔诊断准确率得到显著的提高[2]。对一组胃肠道穿孔患者进行了分析：CT的诊断正确率高达95%以上， 而CT检查之前临床及放射线诊断正确率是80%左右， 对9例首次X线检查未发现明确影像学改变而临床表现高度符合消化道穿孔的患者再进行CT扫描， 发现CT显示为肝脾周围以及肝门区裂隙样新月形气体影， 且在连续层面观察该气体影与肠腔无关， 成为“孤立气体征”， 该征在实际工作中应与膈下游离气体具有同样的诊断价值。总之， 对于胃肠道穿孔的患者X线检查方便、快捷、经济均优于CT检查， 尚属于不可替代的辅助检查手段。对于经济条件较好的患者或X线检查无明显影像改变的患者提倡CT检查， CT检查不仅快速准确， 同时也可以对胃肠道穿孔的部位性质进行诊断。

3. 2 胃肠道穿孔鉴别诊断 X线检查时， 膈下出现透亮影可见于多种情况。

3. 2. 1 胃泡 仅见于左侧膈下的游离气体应与胃泡影鉴别。胃泡影有固定位置， 在气体衬托下可见胃底部的粘膜。必要时， 加拍右侧卧位前后位片， 如果该透亮影位置没有变化， 就是胃泡。

3. 2. 2 间位结肠和间位小肠 在透亮气体影内可见结肠袋半月状皱襞或小肠环状皱襞影像。

3. 2. 3 妇女严重的呕吐 严重的呕吐可在腹腔内形成高度负压， 经输卵管吸引外界空气至腹腔内。

3. 2. 4 急性腹膜炎 由产气细菌所致的急性腹膜炎， 可在腹腔内产生大量的游离气体， 称之为“产气性腹膜炎”， 胃肠道并无穿孔， 极易误诊。

3. 2. 5 横膈下脂肪垫 膈肌下方附有脂肪组织， 其厚度因人而异。肥胖者脂肪垫较厚， 在X线上呈条状或带状透亮影， 酷似少量气体影。但在变换时， 该透亮影始终固定不变， 无移动性。

3. 2. 6 膈下脓肿或肝脓肿 多可见液平面， 患侧膈肌抬高， 动度减低。

3. 2. 7 腹腔手术后残留气体 成人腹腔手术后气体一般可持续7～14 d；婴幼儿腹腔内气体吸收较快， 一般24 h内吸收， 若术后24 h仍有气体时， 应想到胃肠手术缝合处有渗漏， 须考虑再次手术。

3. 2. 8 子宫穿孔[3] 子宫或输卵管病变可导致自发性破裂， 影像学表现与胃肠道穿孔一样， 容易出现误诊。

参考文献

[1] 吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社， 2001.417.

[2] 李迎晓，万建国.急腹症CT诊断[J].实用放射学杂志，2004，20（8）： 754-756.

[3] 宋洪光， 赵永峰.子宫炎性坏死穿孔误诊为急腹症2例分析.中国误诊学杂志， 2010，10（10）：2284.