喉罩在乳腔镜手术麻醉的应用

乳腔镜手术是一种新型的微创手术方式，它是通过微小、隐蔽的切口完成乳腺各种疾病的复杂手术操作，该手术出血少、对机体干扰小，明显减少常规手术的并发症，为寻求更为合适该手术方式的麻醉，2008年5月～2012年3月采用喉罩下微泵推注异丙酚+芬太尼静脉麻醉，实施此麻醉患者100例，现总结如下。

资料与方法

本组患者100例，均为女性，年龄21～68岁，体重48～65kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。

方法：术前30分钟常规肌肉注射阿托品0.5mg，鲁米那0.1，进入手术室后开通一条静脉输液，采用迈瑞9000生命体征监护仪，无创监测血压、脉率、血氧饱和度和心电图，诱导用异丙酚+芬太尼复合液（异丙酚400mg+芬太尼0.4mg），按1.5～2.0ml/kg复合液静脉推注，接着静脉追加0.01mg/kg芬太尼1次，托起下颌张口，置入喉罩，充气后判断、调整喉罩位置正确后固定，然后以微泵持续输注上述复合液0.5～0.7ml/（kg·小时）维持麻醉，根据麻醉深度及体征改变而适当调整，原则上手术前较快，后期稍慢，术毕前20分钟停注，整个麻醉过程放置喉罩保持气道通畅，必要时辅助呼吸。输液以平衡液为主，根据需要辅以部分胶体液。

观察指标：麻醉前2分钟、麻醉后置入喉罩5分钟、10分钟、30分钟、停止泵注后5分钟的呼吸频率（R），血氧饱和度（SPO2），收缩压（SBP），舒张压（DBP），心电图（ECG）。并记录停药后至患者意识清晰时间及拨出喉罩前后的不良反应。

结果

静脉麻醉+喉罩在乳腔镜手术中呼吸循环的变化，见表1。

讨论

乳腔镜手术目前普遍采取气管插管全麻或者是连续硬膜外麻醉加镇静镇痛药强化的麻醉方式。采取气管插管全麻方式，插管准备与操作相对来讲是麻烦的，气管插管后麻醉的深度要求也较高，一般需要加用肌肉松驰剂，不用就得增加镇静镇痛药的剂量来让插管患者耐受气管插管的刺激，气管插管后咽喉痛及呼吸系统的并发症发生率也很高。选择连续硬膜外麻醉的方式，高位硬膜外穿刺操作难度大，发生意外后果严重，硬膜外阻滞麻醉对呼吸与循环抑制明显，辅助使用镇静镇痛药会促使呼吸暂停或者燥动的发生。应用泵注异丙酚+芬太尼复合液进行全凭静脉麻醉，操作不复杂，准备简单，该麻醉方法能较好的满足乳腔镜手术的要求1。但是，全凭静脉麻醉都存在呼吸抑制后的不安全隐患，轻者易发生舌根后坠、呼吸抑制或暂停，重者处理不及时或处理困难延时可致患者死亡等意外。喉罩是由英国麻醉医师于1983年根据解剖人的咽喉结构所研制的一种人工呼吸道2，是介于气管内插管通气和面罩通气的声门上通气的装置。因其使用简单、损伤小3，既可自由呼吸又能进行正压通气，插入时心血管反应小、术后并发症少等特点而广泛用于临床4。乳腺位于胸壁体表，手术对肌松要求不高5，乳腔镜手术需要的是良好的镇痛与镇静，手术时间一般不会太长，所以对麻醉的要求：诱导是越快越好，操作尽可能简单，术中呼吸方便控制，麻醉用药对循环影响尽可能的小，术毕苏醒快这些条件为特点。较好具备上述条件的麻醉方法不多，全凭静脉麻醉加喉罩的方法是其中之一，因为运用喉罩无需显露声门可直接盲插，预防性放置喉罩：①保障呼吸道通畅，利于自主呼吸；②当出现呼吸抑制或暂停时，可及时接上麻醉机进行辅助或短时间的控制呼吸，保证患者不缺氧；③方便、安全，能根据手术操作刺激强度进行麻醉深度的调节。微泵推注异丙酚+芬太尼的经典做法，具有可靠、安全，普遍等优点，因为芬太尼是临床上常用的镇痛药物，临床上应用的时间很长，医师们对此药认知很深，应用能得心应手，该药能有效降低患者对不良刺激的反应，减少丙泊酚的用量，McKeating等研究表明丙泊酚能提供平稳快速的麻醉诱导并有松弛下颌的作用，可以抑制咽喉反射，为放置喉罩创造良好的条件，认为是最佳的诱导药物。丙泊酚+芬太尼合用可使心血管反应减少。

综上所述，乳腔镜手术的物种类选用不宜过多，所选的药物要相互适合，存在与出现的不良问题要能有效防御与控制，全凭静脉麻醉必须放置喉罩才利于麻醉管理，提高安全度。本研究表明全凭静脉麻醉发生呼吸抑制或暂停机率较高，但放置喉罩后SPO2始终维持在正常平稳的范围，上述结果已显示。总而言之，喉罩在乳腔镜手术麻醉的应用具有方便、简单，利于呼吸道管理，能更好维持呼吸、循环稳定，苏醒快，气道并发症少，安全等优点，值得在临床推广应用。

参考文献

1韦承凡.异丙酚+芬太尼全凭静脉麻醉在术中快速病检为乳腺癌的手术应用.中国医疗前沿，2009，4（3）：71-72.

2薛富善.麻醉与危重治疗关键技术现代呼吸道管理学[M].郑州：郑州大学出版社，2001：585.

3徐启明.临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2005：58-60.

4田晓年，邹雪琴，李华，等.人胰岛素类似物Aspart在胰岛素泵中的应用研究[J].临床内科杂志，2005，22（5）：346-347.

5柯海，宓燕，安秀利.新型喉罩的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24（5）：444-445.