不同途径子宫肌瘤剔除术临床分析

不同途径子宫肌瘤剔除术临床分析

作者：丁小宁 作者单位：050800 河北省正定县人民医院妇产科

【摘要】 目的 探讨不同途径子宫肌瘤剔除术的适应证及临床价值。方法 选择我院5年来收治的子宫肌瘤患者270例，随机分为经腹组、经阴道组、腹腔镜组，每组90例，观察手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间和住院时间。结果 经阴道组、腹腔镜组与经腹组比较手术时间、术中出血差异无统计学意义(p>0.05)，但经阴道组、腹腔镜组术后肠功能恢复时间、住院时间均少于传统经腹手术，差异有统计学意义(p<0.05)。结论 经阴道、腹腔镜手术为微创手术，安全可靠，而术式的选择必须遵从其适应证，选择个体化治疗方案。

【关键词】 平滑肌瘤;妇科外科手术;腹腔镜检查;治疗结果

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，因子宫肌?A引起各种临床症状而住院治疗的临床统计数据显示，其发生率占育龄女性的20%～25%，多见于30～50岁女性[1]。目前，手术仍是治疗子宫肌瘤最确切的方法，而子宫肌瘤剔除术保留子宫是女性最能接受的治疗方法，传统手术为经腹子宫肌瘤剔除术，但随着诊疗技术的提高，各种治疗方法应势而起，微创手术更是现代手术方向。近年来我院开展经阴道、腹腔镜子宫肌瘤剔除术各90例，与同期经腹手术90例进行对比，以探讨各种术式的适应证及临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2004年1月至2008年12月在我院住院行子宫肌瘤剔除术的患者270例，年龄25～50岁，平均年龄37.5岁;已婚253例，有生育史238例，其中顺产189例，剖宫产49例。有手术史者30例，患者均要求保留子宫。术前常规行妇科检查和超声检查，了解肌瘤大小、位置、数目及其与周围的关系，并排除生殖系统恶性肿瘤和其他手术禁忌证。术后病理均证实为子宫肌瘤。入选患者分为经腹组、经阴道组、腹腔镜组，每组90例。

1.2 手术方法 各种术式均术前阴道冲洗3 d。并行其他术前准备。术时均采用腰硬联合麻醉，并在子宫局部注射10 u缩宫素，同时静脉滴注10 u缩宫素可减少术时出血。

1.2.1 经腹子宫肌瘤剔除术按常规方式进行[1]。

1.2.2 经阴道子宫肌瘤剔除术：患者取截石位，消毒铺单，置阴道拉钩，宫颈并向外牵拉，根据肌瘤位置选择切开前或后穹窿。首先宫颈膀胱间隙或宫颈直肠间隙注射1∶250肾上腺素水垫，横行切开阴道黏膜，两侧达侧穹窿深达宫颈筋膜，钝性分离膀胱或直肠，打开膀胱反折腹膜或子宫直肠反折腹膜，将阴道拉钩放入腹膜切口，暴露子宫前壁或后壁，摸清瘤体与子宫关系，缝线缓慢牵引宫壁，使肌瘤露于阴道切口处，纵形切开肌瘤至瘤体包膜，沿瘤体表面钝性分离将肌瘤剔除，1号可吸收肠线间断缝合瘤腔及子宫浆肌层，1号可吸收肠线连缝合阴道黏膜及腹膜切口，内放置引流管，阴道内填以碘伏纱布，术毕。

1.2.3 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：患者截石位、消毒铺单、人工气腹后，经脐孔穿刺10 mm trocar，放入内窥镜，腹部穿孔以3点式或4点式手术，腹腔内压力设定为14 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，检查肌瘤生长部位、大小。若为浆膜下肌瘤、有明显蒂者可用抓钳或活检钳直接抓住肌瘤，一边扭转，一边电钩凝切止血，如果创面大用1号可吸收肠线缝合一针。若为肌壁间肌瘤，先在瘤体周围注射缩宫素10 u，电钩切开肌瘤包膜，用抓钳抓住肌瘤，配合分离钳边分离边扭转，将肌瘤剔除，子宫创面电凝止血，用1号可吸收肠线全层间断缝合瘤腔和浆肌层，瘤体可根据大小选择碎块器取出，检查各穿刺孔情况，缓慢放气后拔管，术毕。

1.3 术后观察及随访 术后平卧8 h改半卧位及自动，观察生命体征，腹痛、引流管出血、阴道出血情况，24 h后取出阴道内纱布并拔除尿管，排气后进普食，常规抗生素治疗3～7 d，术后2个月盆腔b型超声(b超)检查，以后每半年复查1次。

1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组手术时间、术中出血差异无统计学意义(p>0.05)，但经阴道组、腹腔镜组术后肠功能恢复时间、住院时间均少于经腹组(p<0.05)。见表1。表1 3 组手术观察指标比较

3 讨论

3.1 对3种术式的评价 传统的经腹手术，腹部创伤大，对腹腔干扰多，术后恢复慢，但其适合于任何位置、大小、数目的子宫肌瘤，尤其对数目多直径大生长在颊部或肌壁间肌瘤及靠近黏膜层、肌瘤直径≥10 cm、有腹腔粘连可能的更是其适应证。经阴道子宫肌瘤剔除术是通过阴道这一天然孔道完成操作的手术方法，已有百年历史，但未被广泛应用，近几年来微创技术广泛兴起，也使经阴道手术被重新重视和创新，近几年国内外逐渐有开展经阴道子宫肌瘤剔除术的报道[2,3]。我院自2004年开始引进该技术已对90例肌瘤患者实施治疗，经阴道手术对腹腔干扰少、术后恢复快、痛苦小、住院时间短、无腹部瘢痕等优点，符合微创原则，且不需昂贵的设备，值得推广，但术式有视野小、操作困难、对术者要求高等特点，不适合巨大肌瘤或盆腔粘连者，尚不能完全取代开腹手术。腹腔镜手术是近十年逐渐成熟的手术，通过电视屏幕施术，但其优点却十分突出，对腹腔内环境干扰最小，术后恢复最快，住院时间天数最少，伤口美观，更属微创手术。腹腔镜子宫肌瘤剔除术适用肌瘤单发、直径<5 cm的浆膜下和肌壁间肌瘤，而多发或直径> 7 cm或靠近子宫下段及宫颈肌瘤不适合腹腔镜施术[4，5]，因为如果肌瘤过大会造成术中出血多和缝合困难，而且取瘤困难、费时，术者必须有丰富开腹手术经验和内镜操作训练，而且设备要求高，手术费用相对高。

3.2 手术的成功取决于合适术式的选择 术前我们应对患者进行仔细的妇科检查及超声检查，以了解肌瘤的大小、数目、位置、子宫活动度、附件情况及阴道条件等，制定个体化治疗方案，不能盲目追求微创而人为增加手术的难度、加重创伤[6]，经腹和腹腔镜子宫肌瘤剔除术是一种无菌手术，而经阴道子宫肌瘤剔除术是一种可能污染的手术，严格的术前阴道准备对预防术后感染是至关重要，所以，腹腔镜、经阴道、经腹3种手术各有其特点，应制定个体化治疗方案。

【参考文献】

1 刘新民主编. 妇产科手术学.第1版.人民卫生出版社，2003.207?210.

2 柳晓春，谢庆煌，陈龙，等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析.中华妇产科杂志，2002，37：565?566.

3 张学辉，耿会欣.经阴道子宫肌瘤剔除术临床分析.河北医药，2010，32：167?168.

4 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1999.1822.

5 冯怡辰，马彩铃.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术新进展.中国全科医学，2009，12：820?822.

6 朱兰.子宫肌瘤剔除手术方式抉择.疑难病杂志，2008，7：65?66.

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