基于新医改方针的公立医院发展研究

摘 要：新医改的公布对公立医院发展有深刻的影响，也提出了更高的要求，将直接影响未来公立医院的发展走向。文章结合新医改中关于公立医院的公益性、补偿机制、医疗服务、运行机制等相关论述，提出公立医院在新形势下的发展思路。

关键词：公立医院 公益性 补偿机制 医疗服务 运行机制

中图分类号：F294.1 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2013）07-024-02

随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《意见》）以及国务院关于《医药卫生体制改革近期实施方案（2009-2011年）》（以下简称《实施方案》）的相继，我国医药卫生体制改革的目标、任务、基本框架和政策措施，改革的重点任务和工作安排已基本确定。{1}在我国，政府举办的各级各类公立医院是医疗服务领域的主力军，也是我国卫生事业单位中最为重要的一个资源，其改革的成败、发展的好坏，对医疗卫生体制改革的成败具有具有举足轻重的影响。在《意见》和《实施方案》中对公立医院改革方向有详细论述。笔者根据《意见》和《实施方案》中为公立医院改革设定的政策环境，提出对公立医院在新医改形势的发展思路。

一、坚持公益性是公立医院发展的前提

1.公立医院改革的简要回顾。1985年国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出了发展卫生事业的新思路：鼓励多渠道办医；对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策。随后我国公立医院通过“放权让利、扩大自和分配制度改革”，有效调动了公立医院和医务人员的积极性，医疗卫生服务供给大幅度增加，缓解了“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。但随着经济社会的发展和改革的不断深入，政府卫生投入的不足，公立医院创收动力趋强，居民医疗费用快速上升，“看病难、看病贵”问题日渐显现，日益成为社会关注热点问题。2003年“SARS”危机后，中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷受到人民关注。2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致，“看病难、看病贵”成为社会焦点议题，公立医院作为医疗服务的主要提供者而成为众矢之的。

2.回归公益性是公立医院发展的必然选择。《意见》中一大特色是把“基本医疗卫生制度”作为一种公共产品向全民提供，其核心在于改变医疗卫生机构的营利性趋势，重新回归其公益性的定位。新医改强调政府的责任和主导作用，作为公立医院必然要摒弃市场化经营模式，回归公益属性，带头为国民提供基本的医疗保健服务。公立医院的主要职能是以医疗救治为中心，向社会提供医疗、预防、保健和康复、医学研究和医学教育，维护公共卫生服务的公平性和可及性。公立医院的公益性主要体现在要起到一种“国家安全网”的作用，保证病人不会因为支付能力而得不到服务。为此，公立医院应把保护公共健康安全作为主要责任，把保护弱势人口的健康而非营利作为主要目的，是政府实现再次分配的手段和途径，公立医院的公益性主要以政府的投入为实现的保障。

二、完善政府补偿机制是公立医院发展的重要保障

1.公立医院投入机制的变化。党的十一届三中全会以来，在改革开放政策的指引下，医院在筹资来源、领导管理体制、财务管理、职工奖金等方面不断发生变化，就是逐步从计划经济向商品经济又向市场经济体制过渡，使公立医院从纯福利型转变为政府福利性质的公益性事业单位。从政府唯一拨款转变为多渠道多形式办医，上世纪80年代末国家对公立医院实行了“全额管理，差额（定额、定项）补助，超支不补，结余留用”的预算管理制度；90年代末国家对公立医院实行“核定收支，定额或定项补助，超支不补，结余留用”的预算管理办法，改变了长期以来对公立医院的全额管理为核定收支，取消了差额补助的办法。随着政府投入的减少，国内公立医院为出现了营利化经营趋势，逐渐形成了追逐利润、以药养医的不合理体制。

2.完善政府补偿机制，弱化公立医院营利动机。《意见》中首次把首次把基本医疗卫生制度作为由政府向全体国民提供的“公共产品”提出，是新医改“核心价值”的核心表述，也表明政府认识到以“泛市场化”为取向的“旧医改”之“恶”，强调政府责任的回归，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。所谓公共产品是指非竞争性的和非排他性的货物。鉴于公共产品规模效益大、初始投资量大的特点，一般由政府或其他公共部门提供。{2}《意见》中提到“坚持公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”、“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。”可以看出，在今后相当长的一段时期内，公立医院仍然是医疗卫生服务的主要提供者。《意见》中指出，“落实公立医院政府补助政策。逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。”因此，政府在要求公立医院坚持公益属性的同时，必须完善公立医院补偿机制，来弱化公立医院营利动机问题。落实公立医院政府补偿机制，一个很重要的含义就是收入再分配，国家用财政包揽公立医院发展过程中的基础设施建设、大型医疗设备投入等等费用，将服务价格降下来，减少公立医院运行过程的成本。从制度的角度来看，补偿机制的到位就是要弱化公立医院营利动机，这是和财政体制、付费机制紧密相联系在一起的问题。总之，政府职能的转变、责任的回归，公立医院补偿机制的到位，将从根本上弱化公立医院的营利动机，为解决群众看病看、看病贵问题打下坚实的基础。

三、提高医疗服务质量是公立医院发展的核心竞争力

在《实施方案》中提出“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”，“推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣”，这是我国公立医院补偿机制的重大改革。表明政府彻底改变公立医院“以药养医”的发展模式，对于公立医院而言，服务收费将是除财政补助之外的第二收入来源。因此，医疗服务质量的高低、好坏，对公立医院的发展将有决定性的影响。

医疗服务是医疗和服务的有机融合，特指医疗卫生领域的服务行为，是医疗活动的重要载体和外在形式，具有两重性特点。一方面，医疗服务包含疾病诊断、治疗过程职业技术过程；另一方面，医疗服务又包含满足人类生理和心理素质需要的服务过程。{3}相对来说，医院和医务人员在评价医疗服务质量时往往较为关注医疗服务的技术方面，而患者则更重视医院、医疗服务中的人际关系。{4}因此，公立医院要想在新医改方针的指引下，坚持公益本色，为人民群众提供优质高效的医疗服务，并在激烈的市场竞争中处于不败之地，必须将医疗服务质量的提高放在医院核心竞争力的高度。主要包括两个方面内容：一是技术层面。公立医院要加大科技创新的支持力度，提高医疗服务水平，严格质量管理体系，把医疗服务质量的持续改进作为一个不间断的过程，这也是医院质量管理的精髓。二是服务层面。公立医院要提高医疗服务水平，用温馨周到的服务去赢得患者的信任，注重和患者的沟通，构建和谐的医患关系。

四、规范运行机制是公立医院发展的重要一环

1.规范公立医院运行机制的必要性。《意见》中指出要建立规范的公立医院运行机制。深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。公立医院运行机制包括外部环境条件和内部运行机制。外部环境的变化，促进了医院内部运行机制的改革与创新，也促进了公立医院管理理论和方法的创新。当前，我国公立医院由于政事不分、机制僵化、运行效率不高，长期积累的体制性矛盾和结构性矛盾日益突出，对公立医院运行机制提出了严峻的挑战。新的发展形势客观上要求公立医院强化内部经营管理，建立优质、高效、低耗、集约化的科学管理模式。因此改革创新公立医院运行机制，探索符合我国国情，适应社会主义市场经济体制下社会经济发展的要求，满足人民群众享受优质价廉的基本医疗服务需求，建立有责任、有约束，既有竞争，又有活力的公立医院运行机制，已是当务之急。

2.公立医院运行机制的改革与创新。总之，现行公立医院运行机制是在高度计划经济体制上建立起来的，政事不分、机制僵化、效率低下，长期日积月累的体制性矛盾和结构性矛盾日趋突出，存在一些难以回避的困难和问题，已不能适应社会经济发展和人民群众日益增长的对医疗卫生服务的需求。公立医院运行机制改革与创新的要求和目标是：扩大公立医院运营的自，实行公立医院机构的自主管理，建立健全内部激励机制和约束机制，建立起有责任、有约束、有竞争、有活力的运行机制。{5}在新医改方针指引下，与时俱进，探索我国公立医院的运行机制的改革与创新，探索适合我国公立医院的运行机制，建立适合我国国情的公立医院运行机制是公立医院可持续发展的必由之路。

五、形成多元化办医格局是公立医院发展的外在动力

《意见》中指出“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医院医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”，“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。”随着我国社会主义市场经济的逐步建立和完善，原有的计划经济下的外部环境发生着急剧的变化，私人资本和海外资本对于投资于我国医疗服务领域表现出越来越大的兴趣，外部环境中不确定和难以预测的因素会越来越多，多元化办医的格局也正在逐步形成，公立医院也面临着越来越大的竞争压力。

在就医体制上，要求逐步打破和取消公立医院分割的模式，医疗保险机构和患者对医疗机构的选择性越来越强，公立医院在服务质量、态度、价格、信誉等方面的竞争越来越激烈。同时，市场经济下人才的流动性，对公立医院的用人机制、分配和激励机制都提出了更高要求。根据波特的理论（如图2所示），公立医院必须把握变化的政治、经济、社会、技术环境，根据自身的特点，确定战略目标和方向、自己的竞争优势，如果还沿用以前的固有的、僵化的管理模式，必将在激烈的市场竞争中被淘汰。

面临外部环境的巨大变化，公立医院要积极面对同类别公立医院及非公立医院的竞争，以外界的压力来推动自身的优化改革，医疗服务质量的提高、运行成本的降低。当然，最终的落脚点仍是公立医院公益性的回归，优质医疗服务的提供，人民群众看病难、看病贵问题的有效解决。

六、结束语

新医改方案中还提出落实公立医院独立法人地位，稳步推动医务人员的合理流动，研究探索注册医师的多点执业等新形式，这都对公立医院的科学管理提出了更高的要求，对公立医院而言既是机遇也是挑战。总之，相信有党中央、国务院的大力支持，公立医院的良性发展将在国家医改方针政策逐步贯彻实施中稳步实现，也为国家宏观卫生政策方针的最终实现打下坚实的基础，为中国特色卫生事业尽快实现2020年人人享有基本医疗服务的宏伟目标作出自己的贡献。

[基金项目：河南省软科学研究计划项目，项目编号：122400430015和132400410106。]

注释：

{1}张茅.深化医药卫生体制改革，尽快实现人人享有基本医疗卫生服务[J].求是，2009（8）：14-17

{2}陈振明.公共管理学——一种不同于传统行政学的研究途径（第二版）[M].北京：中国人民大学出版社，2003：6

{3}易利华.医院经营新论[M].北京：人民卫生出版社，2006

{4}陈洁.医院管理学[M].北京：人民卫生出版社，2005

{5}蒋祥虎.公立医院运行机制改革创新研究[M].北京：中国经济出版社，2005

（作者简介：闫生方，硕士研究生，经济师，主要研究方向：公共政策，医院管理，医疗卫生体制改革研究；工作单位：郑州大学第一附属医院 河南郑州 450052）

（责编：若佳）