综合医院广泛性焦虑25例误诊分析

【摘要】 目的 探讨广泛性焦虑在综合医院诊疗中误诊原因和防范措施， 以减少误诊。方法 对误诊的25例广泛性焦虑的临床资料进行回顾性分析。结果 经过8周治疗， 9例药物治疗患者痊愈3例， 显著进步4例， 进步1例， 无效1例。11例药物治疗联合生物反馈治疗患者痊愈5例， 显著进步3例， 进步3例。5例生物反馈治疗患者痊愈3例， 显著进步1例， 无效1例。治疗总显效率76%， 治疗总有效率92%。结论 应大力普及广泛性焦虑的知识， 非精神科医生应加强精神科知识的学习， 在工作中对于有明显的躯体症状同时伴有焦虑、紧张、恐惧情绪， 但是体格检查和辅助检查无异常的患者应考虑是否患有广泛性焦虑。各级有条件的综合医院应开展会诊-联络精神病学服务以减少误诊。

【关键词】 广泛性焦虑；综合医院；误诊

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.30.139

由于广泛性焦虑在伴有焦虑、紧张、恐惧的情绪同时还伴有明显的躯体症状， 所以容易误诊。为了减少误诊， 作者对近几年经本院临床心理门诊治疗的误诊为其他疾病的25例广泛性焦虑的患者的临床资料进行回顾性分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组25例患者均为2010年3月～2014年11月本院临床各科误诊的广泛性焦虑病例。其中男9例， 女16例。年龄最大46岁， 最小30岁， 平均年龄（38.4±4.2）岁。 误诊时间最长24个月， 最短9个月， 平均误诊时间（18.4±4.8）个月。以上患者均否认近2年有重大生活事件。

1. 2 检查方法 25例患者均伴有长期焦虑、紧张情绪， 并且以各种反复出现的躯体症状就诊于本院各科室。具体临床表现如下：循环系统9例， 其中3例表现为心动过速、乏力， 有时突发胸骨后压榨性疼痛；6例表现为心悸、双侧胸闷、胸前区隐痛。五官科3例均表现为咽喉部不适、有异物感。内分泌系统3例， 均表现为面色潮红、手足多汗。消化系统7例， 其中4例表现为恶心、腹胀、食欲下降；3例表现为腹胀、剑突下疼痛。神经系统3例， 均表现为前额胀痛、头昏。上述25例患者体格检查均为阴性体征。

25例患者辅助检查情况如下：循环系统9例患者静态心电图、动态心电图、心肌酶学检查、胸片、心脏彩超、冠脉造影检查均无异常；2例进一步在外院行核素心肌显影检查为阴性。五官科3例患者纤维喉镜检查无异常。内分泌系统3例患者血糖、T3、T4检查无异常。消化系统7例患者肝功能检查、胃肠X线钡餐检查、电子胃镜检查和14C-尿素呼气试验无异常。神经系统3例患者脑部CT和脑电图、脑部多普勒超声检查均为阴性。

1. 3 误诊误治情况 9例在心血管内科误诊为急性心肌梗死3例， 给予硝酸甘油、β受体阻断剂普萘洛尔和1， 6-二磷酸果糖营养心肌；6例误诊为不稳定型心绞痛， 给予硝酸甘油、钙通道阻滞剂硝苯地平。3例在五官科均误诊为慢性咽喉炎， 给予健民咽喉片。3例在内分泌科均误诊为植物神经功能紊乱， 给予谷维素和安神补脑液。7例在消化内科误诊为慢性胃炎4例， 给予H2受体阻滞剂雷尼替丁；3例误诊为胃溃疡， 给予质子泵抑制剂奥美拉唑和H2受体阻滞剂雷尼替丁联合运用。3例在神经内科均误诊为紧张性头痛， 给予布洛芬。

1. 4 临床心理科诊治情况 心血管内科和消化内科均因患者多次住院疗效欠佳， 请临床心理科会诊。其他患者在门诊反复治疗无效的情况下由家人或亲属陪同到临床心理科就诊。根据患者的临床表现、体格检查、辅助检查均排除器质性病变， 依据中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）中焦虑症的诊断标准均确诊为广泛性焦虑。25例患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA） [1]测验评分均>14分。具体情况如下：轻度焦虑13例（评分15～21分）， 中度焦虑8例（评分22～29分）， 重度焦虑4例（评分>29分）。确诊后9例患者行药物治疗， 11例行药物治疗联合肌电生物反馈治疗， 5例行肌电生物反馈治疗。药物治疗具体方法是劳拉西泮2 mg/次， 2次/d口服。肌电生物反馈治疗30 min/次， 第1周1次/d， 第2周起2次/周， 共计8周。肌电生物反馈治疗的具体操作见相关著作[2]， 不再赘述。

1. 5 疗效判定标准 使用HAMA评分测验减分率作为判断标准。痊愈：HAMA评分减分率≥75%。显著进步：50%≤HAMA评分减分率

2 结果

经过8周治疗， 9例药物治疗患者痊愈3例， 显著进步4例， 进步1例， 无效1例。11例药物治疗联合生物反馈治疗患者痊愈5例， 显著进步3例， 进步3例。5例生物反馈治疗患者痊愈3例， 显著进步1例， 无效1例。治疗总显效率76%。治疗总有效率92%。

3 讨论

3. 1 误诊原因分析 本组25例患者误诊涉及多个临床科室， 分析其原因如下：①广泛性焦虑的临床表现不典型性。广泛性焦虑在伴有情绪异常同时还伴有明显的躯体症状。广泛性焦虑症的躯体症状有时和一些躯体疾病症状相似， 比如上述3例头痛、头昏的患者其临床表现和紧张性头痛相似。再如上述3例患者表现为心动过速、乏力， 有时突发胸骨后压榨性疼痛的患者其临床表现和急性心肌梗死相似。②广泛性焦虑的诊断缺乏特异性的实验室和影像学指标。焦虑症发病的生化机制尚不清楚， 目前主要有神经递质假说和神经内分泌功能紊乱假说这两种学说[3]。这就导致在实验室诊断上缺乏特异性的生化指标。虽然创伤后应激障碍和强迫症的脑部神经影像学改变是当前研究的热点[4， 5]， 但是学者们对广泛性焦虑症的脑部神经影像学改变研究较少[4]。目前我国CCMD-3诊断标准主要从症状标准、严重标准、病程标准、排除标准综合判断。③患者对广泛性焦虑认识不足。广泛性焦虑的患者多因为明显的躯体症状就诊于和其症状相关的临床科室。本组25例患者分别因为神经系统、消化系统等症状就诊于各临床科室， 而不是首诊于临床心理科或精神科。④非精神科医生缺乏广泛性焦虑的相关知识并且诊断思维片面。本组25例患者的接诊医生受传统生物医学模式和从事专业的影响， 先入为主， 片面强调临床表现， 忽视患者的情绪体验。造成在诊断时只考虑本专业的常见病， 未结合患者的情绪状态、体征、辅助检查综合分析病情。

3. 2 防范措施 ①非精神科医生应加强精神科知识的学习， 增加对广泛性焦虑的认识。②非精神科医生应在工作中努力实践生物-社会-心理诊疗模式， 关心患者心理状态， 建立科学、全面的诊断思维。当遇到长期焦虑、紧张的患者， 应结合临床表现、体征、辅助检查综合分析病情， 在考虑本专业的常见病、多发病的同时， 还应考虑患者是否患有广泛性焦虑。③各类精神卫生机构应向社会大力普及焦虑症的知识， 增进大众的心理卫生知识。④各级有条件的综合医院应开展会诊-联络精神病学服务以减少误诊的发生。这是因为参与会诊-联络精神病学服务的精神科医生会通过与相关临床科室医生及时并且密切的合作， 帮助他们从心理、社会和生物医学三方面来诊断和处理患者 [6]。本组25例患者由于没有及时行会诊-联络精神病学服务所以造成了长时间误诊。

参考文献

[1] 汪向东， 王希林， 马东， 等.心理卫生评定量表手册（增订版）.北京：中国心理卫生杂志社， 1999：253-255.

[2] 郭念锋.国家职业资格培训教程心理咨询师（二级）.北京：民族出版社， 2005：80-81.

[3] 孔秋玲， 邹江冰， 蒋琳兰.焦虑症的生化病理机制研究进展. 广东医学， 2011， 32（21）：2869-2871.

[4] 刘志强.神经影像学在焦虑症中的应用研究进展.功能与分子医学影像学（电子版）， 2013， 2（4）：303-305.

[5] 刘志强， 古训瑚， 徐丽君.杏仁核在焦虑症中的作用研究进展. 实用医学杂志， 2014， 30（19）：3180-3182.

[6] 郭慧荣， 任玉明， 李幼辉.会诊联络精神病学的历史与意义.临床心身疾病杂志， 2008， 14（1）：82-84.

[收稿日期：2015-04-17]