超选择性子宫动脉栓塞术在剖宫产后大出血中的应用

[摘要] 目的 探讨超选择性子宫动脉栓塞术在行剖宫产术后发生大出血患者中的临床疗效。 方法 选择2007年7月～2010年3月行剖宫产术后发生子宫大出血的24例患者，经产科常规方法不能有效控制子宫出血，采用血管内介入技术栓塞子宫动脉止血。 结果 22例患者经超选择性插管栓塞子宫动脉后均能有效止血，同时保留了子宫及生理功能，术中术后均未发生并发症。2例患者经血管内介入栓塞后3 h内再次发生大出血，1例经再次超选择血管内栓塞后成功止血，1例直接切除子宫。 结论 超选择性子宫动脉插管栓塞术是治疗剖宫产术后大出血的有效治疗方法，其具有创伤小、疗效好、止血迅速可靠的特点，能够在挽救产妇生命的同时保留子宫及其生理生育功能，其安全性和疗效均较高，若血管内介入术后不能有效止血，可再次行血管内介入栓塞或者切除子宫。

[关键词] 超选择性；血管内治疗；子宫；栓塞；产后出血

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）03（b）-0188-03

产后出血是产妇分娩期严重的并发症，目前仍是我国产妇死亡的最主要原因，几乎占产科死亡病例的一半。目前，随着人们生活质量的提高，剖宫产已是产科中最常见也是最多的手术，且是解决难产和产科并发症的重要手段，但是产后大出血是其最严重的并发症之一[1]。目前保守治疗仍是治疗产后出血的首选方案，但是对于部分难治性出血的患者，切除子宫是最彻底和最有效的治疗方法。由于切除子宫使年轻产妇丧失了再次生育的能力，且容易给其带来严重的身心创伤，因此，如何既能有效治疗产后出血又能保留子宫，一直是摆在医务人员面前的难题[2]。湘潭市妇幼保健院妇产科2007年7月～2010年3月采用超选择性子宫动脉栓塞术治疗24例难治性产后出血患者，取得了良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析湖南省湘潭市妇幼保健院2007年7月～2010年3月经超选择性子宫动脉插管栓塞治疗24例难治性产后出血患者的临床资料，年龄19～37岁，平均年龄27.3岁；孕周36～42周；新生儿体重为2130～4650 g。24例患者行剖宫产的手术指征：巨大儿4例，胎盘早剥3例，前置胎盘（部分性）5例，产程延长或停滞7例，双胎1例，子病前期（重度）2例，妊娠期肝内胆汁淤积症2例。所有患者均在剖宫产术前进行严格的体格检查及化验，2例合并有凝血功能异常，其余均未有明显的内科合并症。

1.2 方法

所有产后出血的患者均在常规止血方法无效的情况下采用血管内介入方法治疗。所有血管内操作均是在积极纠正休克的同时，选择右侧腹股沟韧带中线股动脉搏动最强点作局部麻醉，Seldinger 技术穿刺右侧股动脉并置入6F血管鞘，使用5F 造影导管分别先后插入双侧子宫动脉及其分支，造影明确出血部位，使用明胶海绵或PVA颗粒进行栓塞，并行血管造影明确栓塞效果，若仍发生造影剂漏出，再注入栓塞物质，直至完全达到止血效果。本组14例单纯使用明胶海绵栓塞，6例单纯使用PVA颗粒栓塞，4例使用明胶海绵联合PVA颗粒栓塞。术后严密观察患者出血变化情况、右侧穿刺点是否出血及血肿、右侧足背动脉搏动情况，治疗上采取加强宫缩、抗休克、预防感染等措施。

1.3 临床观察指标

观察患者止血时间、栓塞术中出血量及复发等指标，其中，止血时间包括术前准备时间和手术时间。

1.4 疗效判断标准[3]

无效：子宫无宫缩，继续出血，生命体征恶化，尿量

2 结果

24例患者在超选择性插管子宫动脉栓塞后均能有效彻底止血，造影均发现盆腔内造影剂外溢或者对比剂积聚征象，栓塞后立刻造影可见造影剂未溢。所有患者术前准备时间为5～20 min，平均7.5 min；血管内介入操作时间为30～60 min，平均40.5 min；出血量750～1500 ml，平均1000 ml。本组24例患者中有2例在行超选择性插管栓塞子宫动脉6 h内发生再次出血，其中1例立即再次行超选择栓塞后未再次出血，另1例选择切除子宫止血。所有患者均未发生与介入栓塞术相关的并发症，术后随访6～12个月，平均9.3个月，均未发生再次出血。

3 讨论

剖宫产后出血是指行剖宫产胎儿分娩后24 h内阴道出血量>500 ml者。产后出血首选保守治疗，如使用宫缩药物、纱布填塞等方式，一般都能达到临床治疗效果[4]。难治性出血一般是指胎儿分娩后1 h发生的经各种保守治疗无效，出血量>1500 ml或者已致多器官功能衰竭或凝血功能障碍者[5]。发生产后出血的常见原因为凝血功能障碍、妊娠残留、子宫收缩乏力、下生殖道撕裂或血肿、胎盘剥离不全等。近年来，由于各方面的因素导致剖宫产人数急剧上升，剖宫产术后若发生再次妊娠是胎盘发生异常的好发因素，尤其是胎盘植入，而发生产后出血的大部分原因是胎盘异常造成的[6]。产后大出血常病情危急，较短时间内发生失血性休克或DIC，是产科急症，部分病例经内科保守治疗后效果仍然不佳，常常导致产妇死亡。治疗产后出血的外科治疗方法还包括盆腔血管结扎术及子宫全切术。盆腔血管结扎术前准备时间长，开腹时间也较长，术中常常因为手术视野渗血不止或者凝血块形成，使得出血血管暴露困难，即使将出血血管结扎后，盆腔内血管很容易形成侧支循环导致再次出血，因此盆腔内血管结扎术耗时长、难度大、风险大、成功率低、复发率高。子宫切除术虽然能够彻底解决产后出血的问题，但其毕竟是以牺牲子宫为代价的，使患者丧失了再次孕育的机会，给患者家庭带来沉重的精神负担[7]。

Brown等人于1979年首次报道了产后出血的血管内介入治疗，近年来，随着介入设备及技术的进步，越来越多的医疗机构采用超选择插管子宫动脉栓塞术或者髂内动脉栓塞治疗剖宫产后出血[8]。子宫动脉来自髂内动脉，通过超选择性插管至子宫动脉或髂内动脉，超选择性造影显示出病变部位及范围，将病变血管的近侧端及远侧端完全栓塞，达到立即彻底止血的效果。子宫动脉往往吻合支较多，超选择性栓塞后也可以得到足够的代偿血供，不至于发生缺血坏死。血管内介入操作术前准备时间短，手术时间短，能够明显减少患者术前及术中出血量，本组患者的出血量为750～1500 ml，平均1000 ml左右，均低于文献报道的采用开刀手术治疗时出血量。术中采用的栓塞剂为明胶海绵或者PVA颗粒，明胶海绵为中期栓塞剂，血管可在2周左右再通，不影响器官正常的血液供应；PVA颗粒为永久性栓塞剂，栓塞效果牢靠。血管内介入在处理产后出血方面具有快速、疗效好且能保留子宫正常生育功能的作用。

血管内介入栓塞术包括髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术。以往国内报道多采用髂内动脉栓塞术，该方法不强调超选择性，易于操作、手术简单，但是术后容易产生并发症，常常会发生误栓其他重要血管，造成其他脏器缺血，其最重要的并发证是误栓髂外动脉，造成阴道、臀部及膀胱等器官的缺血坏死。实际上产后出血的责任血管主要来自于从髂内动脉发出的子宫动脉，超选择性插管可以直接将导管插至子宫动脉分支并行栓塞，把组织缺血控制在尽可能小的范围，对盆腔内其他组织脏器的血供影响小，但是需要术者有过硬的导管操作技术，在控制休克的同时，尽可能在较短的时间内完成子宫动脉栓塞，否则会因为时间过长而延误治疗时机，造成严重后果[9]。据国内外研究报道，超选择性子宫动脉栓塞并发症发生率为6%～7%[10-12]，常见的有恶心、呕吐、发热、子宫体及臀部疼痛，无需特殊处理。本组中无一例出现上述并发症，这与术中严格超选择性和无菌操作有密切的关系。

本组24例患者中有2例在行超选择性插管栓塞子宫动脉6 h内发生再次出血，其中1例立即再次行超选择栓塞后未再次出血，1例患者选择切除子宫止血。所有患者均未发生与介入栓塞术相关的并发症，术后随访6～12个月，平均9.3个月，均未发生再次出血，与文献报道的外科手术处理产后出血相比，超选择性栓塞术在减少出血量及缩短出血时间上优于外科手术，本组中所有患者术前准备时间为5～20 min，平均为7.5 min；血管内介入操作时间范围在30～60 min，平均为40.5 min；出血量为750～1500 ml，平均出血量约1000 ml。上述结果均优于本院采用子宫动脉结扎术或子宫切除术治疗的效果。因此，对于较短时间内大量出血且又有生育要求的患者，应尽可能早地行血管内介入治疗，尽可能保留患者的生育功能，当患者行介入治疗无效，应及时果断地采取子宫切除术。

本研究提示，采用超选择性子宫动脉栓塞术治疗顽固性产后出血取得了良好的治疗效果，该方法在DSA引导下进行，能够准确、快速、安全、有效地起到止血效果，其并发症少，患者康复快，保留了女性生殖器官，具有广泛的应用前景，但是其长期疗效仍需要大量的临床病例和随访证实。

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（收稿日期：2014-01-21 本文编辑：袁 成）