亚低温冬眠疗法治疗重型颅脑损伤的临床研究

【摘 要】目的：探讨亚低温冬眠疗法对重型颅脑外伤患者的临床疗效。方法：将62例重型颅脑外伤患者随机分为亚低温冬眠治疗组和常温治疗组。前者30例，人院后24h内行亚低温冬眠治疗，输液泵持续静脉点滴冬眠合剂，将肛温控制在33-35℃，亚低治疗3-7d。比较两组的手术疗效及对患者预后的影响。结果：亚低温联合冬眠治疗组恢复良好率明显高于对照组，死亡率明显低于对照组，预后显著改善；两组之间总并发症发生率比较无统计学意义。结论：亚低温冬眠疗法具有显著的脑保护作用，临床应用于重型颅脑损伤治安全有效，无严重并发症。

【关键词】重型颅脑外伤；亚低温；冬眠疗法；并发症；预后；

重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷评分（GCS）3-8分，且伤后昏迷或再昏迷>6h的颅脑损伤。其死亡率及致残率极高，早期救治措施对伤者的存活、预后起决定性作用[1]。很多研究已证实亚低温冬眠治疗能显著减轻脑缺血和脑外伤后功能损害，对脑功能具有明显的保护作用[2] 。但其临床应用目前仍存在争议。本研究旨在对亚低温在重型颅脑损伤患者中应用的疗效和安全性进行探讨。选择2008年1月-2012年12月在我院住院的62例重型颅脑损伤患者，行亚低温冬眠疗法临床对照性治疗，观察亚低温冬眠疗法治疗的疗效和安全性，总结亚低温治疗经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组62例重型颅脑损伤患者均为伤后24h内入院。其中男41例，女21例；年龄21-59岁，平均32岁。GCS评分3-5分者25例，6-8分者37例。全部均有头部外伤史，其中交通事故伤54例，高处坠落伤7例，打击伤1例。所有患者均在入院时经头颅CT确诊，并排除临床脑死亡（GCS小于或等于3分，自主呼吸消失伴所有脑干反射消失）及合并其它脏器损伤及功能衰竭，无低血压休克等。

将62例患者随机分为亚低温冬眠治疗组和常温治疗组。前者30例，其中男16例，女14例；年龄28-59岁，平均33岁。GCS评分3-5分者13例，6-8分者24例。后者32例，其中男18例，女14例；年龄21-56岁，平均31岁。GCS评分3-5分者11例，6-8分者23例。两组患者年龄、性别、病情等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

亚低温冬眠治疗组：患者入院或手术后立刻入住ICU开始亚低温冬眠治疗。室内环境温度控制在22-25℃，所有病人躺在冰毯上（TY-98D1型，长春柏达），调节亚低温治疗仪水温在4℃，冰毯温度15-17℃，经3-5小时使病人肛温迅速降至33-35℃，并严格控制保持在该范围内。所有病人均行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。微量泵持续静脉注射肌肉松弛剂（卡肌宁）和冬眠合剂（氯丙嗪+异丙嗪）。根据病人生命体征及是否有寒战，综合判断增加或减少肌肉松弛剂和冬眠合剂的剂量。病人在ICU实行24小时生命体征和ICP监护，动态检测血气分析、血糖、血常规、尿常规、血清电解质、肝肾功能及凝血功能等。

常规治疗组治疗组：除不实施亚低温冬眠疗法，其余治疗方法同亚低温冬眠组。

1.3 疗效评定与并发症：颅脑损伤3月后按GOS预后评分判定疗效，5分为恢复良好，4分为中度残疾，3分为重度残疾，2分为植物生存。1分为死亡，有效率=恢复良好率+中度残疾+重度残疾。各组治疗中纳入统计的并发症包括：肺部感染，应激性溃疡，肝肾功能损害，凝血异常等。

1.4 统计学方法：采用SPSSl6.0软件包进行统计学处理。计数资料采用x2检验，P

2 结果

伤后3个月根据GOS分级对预后进行评价。治疗组有效率为90%，病死率为6.67%；对照组有效率为62.5%， 病死率28.13%。两组差异有统计学意义（x2=8.71，P=0.003），见表一。

两组病人并发症总发生率（肺部感染、应激性溃疡、凝血功能异常、肝功能损害）相比无统计学意义（x2=1.18 ，P=0.28），见表二。

3 讨论

重型颅脑损伤因脑损伤严重，死亡率及致残率极高，给个人、家庭与社会带来了沉重的负担[3]。目前常规应用的脱水降低颅内压、止血、营养中枢神经等治疗措施对预后改善效果一直不理想。神经外科医生一直在探索如何提高其救治成功率及改善预后的治疗方法。

1987年Busto首次提出全身低温（33-35℃）方法具有脑保护作用。随后亚低温治疗这一概念被国内外广泛引用，并逐渐应用于临床，使多类危重症患者获益。现在亚低温技术已经被逐渐应用于心脏骤停、重度颅脑损伤以及脑卒中的治疗中，起到脑保护的作用[4]。

目前一般认为亚低温可以通过多种机制保护颅脑创伤后的神经功能 [5]：1、减少钙内流，抑制钙超载，阻断钙对神经元的毒性作用；2、降低颅内温度.保护血脑屏障；3、可有效抑制花生四烯酸的代谢反应，减少白三烯B4生成，继而抑制或阻断氧自由基生成，有效减轻脑水肿的损害；4、通过抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质的生成，减少对脑组织的毒性作用；5、减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复；6、能显著降低伤后颅内高压，升高脑灌注压等。

由于低温治疗时患者常出现寒战等临床表现，所以临床上亚低温治疗通常需要与冬眠疗法联合运用。

本研究采用亚低温冬眠疗法，通过设立对照组比较重型颅脑损伤患者治疗期间、治疗后患者治疗有效率、死亡率及严重肺部感染、应激性溃疡、凝血功能异常、肝功能损害等总并发症的发生率发现：亚低温联合冬眠治疗组恢复良好率明显高于对照组，死亡率明显低于对照组。预后显著改善；且并无严重并发症。这与王晓猛等[6]的临床研究结果一致。

综上所述，我们认为亚低温冬眠疗法对于降低重型颅脑损伤的死亡率，改善预后和减轻患者的伤残具有肯定疗效，值得在临床推广使用。但重型颅脑损伤患者救治是涉及多学科、多环节的综合性诊疗技术，亚低温冬眠治疗只是伤后早期抢救的一个有效手段，不能忽视其它检查和基础治疗。

参考文献：

[1] 贾军，钟天安，叶宇，等.重型颅脑损伤患者亚低温治疗的临床研究[J].中华神经医学杂志，2009，8（6）：610-612.

[2] 刘雪平，王风艳.亚低温治疗颅脑损伤的应用研究[J].国外医学神经病学神经外科学分册，1997，24（5）：235―237.

[3] Tennant， A. Admission to hospital following head injury in England： incidence and socio-economic associations[M]. BMC Public Health 2005；5：21.

[4] Wagner KR，Zuccarllo M.Local brain hypothermia for neuro-protection In stroke treatment and aneurysm repair[J].Neurol Res.2005.27（3）：238-245.

[5] 江淦，龚如，江基尧. 高热和亚低温对颅脑创伤后血脑屏障的影响及其机制[S].中华创伤杂志，2012，3（ 28） ：225-22.

[6] 王晓猛， 史栽祥，李茂琴，等.亚低温在重症颅脑创伤患者中的应用[J].中华急救医学杂志，2012，9（ 32） ：830-832.