《金匮要略》表里、寒热、虚实误治浅谈

【中图分类号】R222 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)09－0359－01

【关键词】《金匮要略》；表里、寒热、虚实误治

《金匮要略》误治的条文不多，纵观全书共31条，而论述表里、寒热、虚实方面的误治仅12条。但许多重要的治疗原则就是通过误治的反面解训总结出来的。故对《金匮要略》的误治作一番认真的探讨，也有所必要。笔者不揣荒陋，就《金匮要略》误治条文中从不察表里，不分寒热，不辨虚实三方面阐述如下：

1. 不察表里

1.1 表以里治：如“湿家，其人但头汗出，背强，欲得披覆向火。若下之早则哕。或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也”（痉湿暍病）篇。病湿之人，由于外感寒湿，肌奏闭塞，阳气不能外达，反逆而上出，故但头汗出；湿困经脉，故背强不和；湿阻阳痹，故其人恶寒，欲得披覆向火。治宜温经散寒，舒展卫阳。医生误为里证竟用攻下，则变证丛生：一是胃气被郁，湿浊反盛，变生呃逆；二是表湿内陷，气化功能障碍，故在上则胸满，在下则小便不利；三是寒湿在上，阳郁不能升腾，故舌上如胎；四是阳内郁则渴欲得饮，湿在上则不欲饮而但口燥。凡此诸变，均由误下之后，湿遏热伏所致。

1.2 里以表治：如“百合病发汗后者，百合知母汤主之”（百合狐惑阴阳毒病）篇。百合病乃心肺阴虚，内有燥热，治宜养阴清热。医生将个别表面现象“如寒无寒，如热无热”误为表实证用汗法，使阴液受伤，肺阴为之不足，燥热尤甚，则心烦口燥，故用百合知母汤主之。

又如“黄疸病，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得……”（黄疸病）篇。黄疸病初起虽发热，但与一般外感发热不同，是由湿热熏蒸的里证发热，治宜清解。医生误为表证发热用火劫强迫发汗，则在里之热不得外解，反而增剧，出现发热烦喘，胸满口燥。

2. 不分寒热

如“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞”（腹满寒疝宿食病）篇。体质瘦弱正气不足的人，发生“绕脐痛”和“谷气不行”，多由感受风冷所致。因风寒入里，影响脾胃健运功能，消化传导失职，引起大便秘结，此属寒结，当温化或温通。医生误为里有热结用苦寒攻下，不仅风冷不去，更伤中阳，邪气势必陷于心下，聚而成痞。

又如“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气”（水气病）篇。趺阳脉是胃脉，其脉道在足背二骨之间，一般当伏。今不伏反紧，是腹中有寒疾，如疝、瘕、腹中痛等，当温药治之。医生误为里实热证用寒药攻下，则重伤阳气，肺气因寒而不宣畅，发生胸满、短气。

又如“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”（黄疸病）篇。谷疸属阳明实证，多因湿热为病，其脉当数，今脉反迟，是太阴虚寒证。脾气虚寒不能腐熟水谷，故饱食则气滞不化，发生烦闷；湿浊上逆，阻遏清阳则头眩；湿浊下流，气化失职，故小便难。腹满是脾虚不运化水谷，属太阴虚寒证，治宜温运。医生误为里湿热用苦寒攻下，则更伤脾阳，腹满不愈。

又如“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕……”（黄疸病）篇。黄疸小便色不变，欲自利是太阴虚寒，虽腹满必然时减喜按，加之气喘则为中焦虚寒，少气不足以息。病因寒湿内蕴，脾虚失运所致，治宜温运脾阳，除湿散寒。医生误为湿热而清热除湿，则中阳被寒药抑遏，胃气欲伸不能遽伸，发生呃逆。

又如“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞……”（妇人杂病）篇。口吐涎沫亦有寒热之分。本条乃上焦有寒饮之征，治当温化寒饮。医生误为里热而用苦寒攻下，则伤其中阳，寒饮内聚遂成心下痞证。

3. 不辨虚实

如“百合病下之后者，滑石代赭汤主之”（百合狐惑阴阳毒病）篇。百合病乃为虚热在里，医生误将“意欲食，复不能食”是邪热入里之里实证而攻下，则产生两种变证：一是小便短赤而涩；二是胃气上逆，呕吐呃逆。

又如“百合病吐之后者，用后方主之”（百合狐惑阴阳毒病）篇。本阴不足之证，医生误将“饮食或有美时，或有不用闻食臭时”是痰涎壅滞之实证而用吐法，不仅损伤脾胃之阴，更扰乱肺胃和降之气，出现虚烦不安，胃中不和之证。

又如“……见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆”（百合狐惑阴阳毒病）篇。百合病乃阴虚内热，治补阴之不足，调整阳之偏胜。但阴虚之甚，阴中之阳亦受损害，治酌用养阳之法。医生见阳证误为实热反攻其阴，则阴更伤，复加发汗并伤其阳；见阴证误为寒实证反攻其阳，则更伤其阳，复加下之并伤其阴。

又如“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚”（呕吐哕下利病）篇。病人平素中阳不足，形寒于外，医生误为表寒而汗之，损伤胃阳，耗伤胃气，使膈上胸中宗气不足。胃中虚冷则不能腐熟水谷而生呕吐。胃气虚寒，虚阳浮越则见脉数，必数而无力，医生又误为实热用寒药攻下，更损胃阳，土虚木贼，故令脉弦。胃阳衰微，不能腐化水谷，发生朝食暮吐的胃反病。

结语

《金匮要略》是汉代著名医学家张仲景所著，是一部诊治杂病的经典医书。全书论述疾病误治的条文共31条，而对表里、寒热、虚实误治方面的条文仅12条。仲景巧妙地运用医生对疾病误治的手法，阐述表里、寒热、虚实误治后的变证、病机和治疗原则。足见《金匮要略》乃方书之祖，辩证论治之典范。笔者就《金匮要略》误治条文中从不察表里、不分寒热、不辨虚实三方面试述管见，以供同道参考。