肠梗阻手术时机的选择

【摘要】 目的 根据肠梗阻的临床表现， 探讨针对不同肠梗阻患者的治疗方法以及手术时机的选择。方法 回顾河南省市平顶山市第二人民医院普外一科2009 年 6 月～2012 年 6 月间以肠梗阻收治的 92 例患者的临床资料。 结果 肿瘤性肠梗阻、粘连性肠梗阻、嵌顿疝性肠梗阻位于肠梗阻类型的前三位。4例手术后并发多脏器功能衰竭死亡， 2 例行造瘘手术后症状缓解出院， 其余86例治愈出院。 结论 机械性肠梗阻以肠道肿瘤堵塞为多， 粘连性肠梗阻发展到绞窄可致肠坏死， 死亡率急剧上升。肠道肿瘤引起的肠梗阻需要手术， 梗阻发展至绞窄时需要手术， 其他经严格保守治疗症状改善不佳者及反复发作的肠梗阻也需采取手术治疗；从梗阻发生到对其实施手术治疗是一个动态的过程， 选择恰当的手术时机和手术方式， 是彻底治愈肠梗阻， 保障患者生命安全的关键所在。

【关键词】 肠梗阻；肠道肿瘤；保守治疗；手术时机

临床上肠梗阻是常见的急腹症之一。梗阻原因有时不能明确， 治疗上无所适从， 是继续保守治疗或者剖腹探查医生无法决断， 仓促手术时术中不确定因素众多， 预后不明确。等到患者出现腹膜炎， 有电解质紊乱和脏器功能不全等， 一般状况又很差， 使医生对患者治疗方法的选择上处于两难境地。在短时间内做出抉择， 对肠梗阻患者何时以何种术式治疗， 时常是普通外科医生需要面对的极大难题。延误诊断、拖延手术时机可以造成肠梗阻患者症状加重， 甚至死亡；而不必要的手术， 又会加重患者的痛苦和经济负担。因此， 对肠梗阻患者病情严重程度的判断以及手术时机的把握有着重要的意义。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 肠梗阻患者 92 例， 男59 例， 女33 例， 男、女年龄 22～83 岁， 观察患者均行手术治疗， 发病至手术时间在 6～72 h。 其中：粘连性肠梗阻 35 例， 其中先天性肠道畸形9例， 手术后肠粘连26例；肠道肿瘤 37 例，其中结肠肿瘤 29 例， 小肠肿瘤 8 例； 腹外疝 9 例， 其中腹股沟斜疝 7 例， 股疝 2例； 小肠及乙状结肠扭转 2例； 肠套叠 6例， 其中4例系回场末端憩室和肿物， 2例为慢性阑尾炎所致；肠系膜血管栓塞 3 例。以上诸原因引起肠坏死22 例。

1. 2 临床表现及诊断 本组患者临床表现比较典型， 有腹痛腹胀、停止排便排气、恶心呕吐等表现。体格检查腹部膨隆， 有压痛， 部分有反跳痛和腹肌紧张， 以及伴随肠鸣音亢进、闻及气过水声， 严重者出现腹部包块、肠型、血便等表现。腹部透视可见肠管内积气、肠管扩张以及发现液气平面。术前确诊为肠梗阻者。

1. 3 治疗方法 术前诊断绞窄性肠梗阻者23 例， 予以急诊手术。其余 69 例经保守治疗无缓解， 转开腹手术， 保守时间 6～72 h。 手术方式：结肠肿瘤切除I期吻合、粘连松解术、肠部分切除术、肠套叠复位术、肠扭转复位术、疝内容物回纳+疝囊高位结扎术+斜疝无张力修补术、肠造瘘术等。

2 结果

本组患者治愈 86 例；2例好转出院， 均为手术探查证实为肿瘤晚期患者， 广泛肠粘连， 无法行根治手术而仅作造瘘， 术后恢复不彻底；死亡 4例， 2例死亡原因是休克、电解质紊乱、严重酸碱失衡所致多脏器功能衰竭， 2例死于术后心血管意外。

3 讨论

临床上， 按梗阻的原因肠梗阻可分为机械性和非机械性两大类， 机械性肠梗阻的诱因包括肠道良恶性肿瘤、肠道憩室、手术后粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、嵌顿疝及粪块干结等。如果术前能明确梗阻原因， 进而采取相应的治疗方案， 这是最好的。有时术前不能明确病因， 治疗过程中就要严格把握手术指征， 通过手术探查明确病因并做相应治疗。

普通外科开腹手术后的患者， 发生粘连性肠梗阻的几率较高， 发生率占各类肠梗阻的 20%～40%[1]。由于二次手术的创伤可导致再粘连及多种并发症， 因此治疗上多倾向保守， 但粘连性肠梗阻约有10%～25%可能发生绞窄[2]， 如粘连带压迫肠管、肠管牵拉成角或内疝形成等， 可造成肠绞窄， 因此不应过分强调内科治疗。不过随着新技术和新材料的应用， 这一类肠梗阻患者数量明显减少。

近年来肠道肿瘤诱发的肠梗阻病例呈上升趋势， 文献统计， 结、直肠癌患者会有 8.8%因合并急性结肠梗阻需急诊手术[3]， 其中以左半结肠居多。有医者言：年龄超过50岁的患者， 不明原因出现肠梗阻， 约70%有恶性肿瘤的可能。对梗阻原因高度疑为肿瘤性者， 病情许可应先保守治疗 1～3 d， 尽可能使之缓解， 以利做好肠道准备， 保证术中行一期吻合。如果症状不能缓解或病情加重则应随时手术[4]。一旦梗阻原因明确为肿瘤， 即应早期手术。

腹股沟疝嵌顿以及肠扭转往往病情进展迅速， 短时间内因为肠管血运障碍而致肠管坏死， 此类患者一旦确诊均需急诊手术。大部分小儿肠套叠患者通过钡灌肠或气钡灌肠等保守疗法可回纳， 少数则需通过手术来解决。成人肠套叠多为继发性病变， 如肠道肿瘤、憩室、克隆病、慢性阑尾炎等， 须以手术治疗为主。

根据典型的临床症状及辅助检查， 明确诊断绞窄性肠梗阻并不难；但目前要准确判定肠梗阻患者临床是否已出现绞窄尚无敏感及特异性的方法， 即使是有经验的外科医生， 手术探查仍发现有约 1/3诊断为单纯性机械性肠梗阻的患者已出现绞窄[5]。作者认为如有以下情况应高度考虑肠绞窄已发生：①起病急骤， 疼痛重， 有持续性并伴阵发加剧。②呕吐物和（或）排出物为血性。③病情进展迅速， 有发热、脉细弱等休克表现。④出现腹膜刺激症， 或叩诊移动性浊音阳性者。⑤局部发现有明显压痛的不对称包块。⑥腹部 X 线见有孤立、巨大的肠襻。出现以上情况， 应尽快手术， 观察时间一般不宜超过 2 h。同时告知家属随时可能手术， 并说明保守及手术各自的风险。

老年患者重要脏器机能储备及代偿力降低， 对疾病反应能力低下， 应急反应迟钝[6]， 痛觉表达不明显， 临床表现往往与实际病变不符。小儿患者又因疼痛和恐惧既不能配合体格检查， 又不会详细叙述病史， 常易误诊、漏诊。所以对老年和小儿肠梗阻患者应特别警惕， 仔细检查， 把握手术时机， 不应等典型症状充分出现方才实施手术治疗。

对于肠梗阻患者入院后， 应详尽询问病史， 了解治疗经过和治疗方式持续的时间。如果没有正规治疗， 要做有效的胃肠减压、润肠通便、保留灌肠等综合治疗措施。同时， 静脉内营养支持， 纠正水、电解质及酸碱紊乱， 视患者具体表现决定是否使用抗生素。对单纯粘连性肠梗阻经综合保守治疗3 d后症状无减轻甚或加重者， 即使没有肠绞窄的表现， 也应急诊进行手术治疗。因为只有去除梗阻病因才是取得肠梗阻完全治愈的前提所在， 过分强调手术指征的完全表达， 一味依赖胃肠减压等非手术治疗手段， 不适当地拖延手术， 常会导致患者住院时间延长， 治疗费用增加， 甚至出现肠绞窄等严重后果。对于单纯性肠梗阻的患者， 应在仔细检查、严密观察的基础上， 根据患者具体情况综合分析， 不能按固定标准确定手术时机。综合其他老师观点和个人体会， 作者认为：肠梗阻患者胸腹部透视出现有数目超过三个以上的宽大气液平面， 每个气液平面宽度超过3 cm以上，综合正规治疗三天， 梗阻症状无改善， 均应进行手术治疗。

部分肠梗阻患者对保守治疗有一定效果， 但较长时间的治疗方能完全缓解症状；另有一部分粘连性肠梗阻患者治疗后好转明显， 但症状反复发作， 这两类患者均主张手术治疗。这些临床表现说明患者肠管有明显的受侵， 梗阻因素未彻底解除， 导致肠梗阻反复发作。长期和反复的保守治疗会恶化患者的体质， 消磨患者的意志， 甚或有抑郁症状出现。只有手术才能有效地解除梗阻， 并彻底杜绝肠绞窄发生。此类患者在医院和患者条件允许的情况下， 可以做腹腔镜检查来明确诊断， 从而减少手术的盲目性， 保证患者的生命安全。

综上所述， 对于肠梗阻患者何时手术的准确把握， 既需要外科医生有大量临床经验的积累， 又需要医生对患者密切的临床观察以及对检查结果严谨的综合分析。要不间断询问患者治疗后的感受， 查体时注意腹部体征的微小变化， 同时须借助必要的腹部X线检查等辅助手段。即使术前不能确定梗阻的原因， 也要严格掌握手术指征， 关键的时候立即手术。同患者及家属反复交流， 术前要告知家属可能的探查结果、拟采取的术式及其优缺点， 同时也要让患者及家属了解术后可能出现的并发症及预后的种种可能。单纯性肠梗阻发展至绞窄时， 病死率可上升至6.6%～20%[7]；不仅仅绞窄性肠梗阻需要手术治疗， 肠道肿瘤引起的肠梗阻需要手术治疗， 其他经严格保守治疗症状改善不佳者及反复发作的肠梗阻也应采取手术治疗；从肠梗阻发生到对其实施手术治疗是一个动态的过程， 选择恰当的手术时机和手术方式， 是彻底治愈肠梗阻， 保障患者生命安全的关键所在。

参考文献

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版， 2008：456-457.

[2] 沈孝利.剖腹术后粘连性肠梗阻107例治疗体会.滨州医学院学报， 2005，28（1）：54-55.

[3] 杨荣京，付双印.193例急性肠梗阻手术治疗体会.中国医药导报， 2007，4（22）：119.

[4] 李好朝，王成义，冯书梅.急性肿瘤性结肠梗阻的治疗.中国普通科杂志， 2005，14（10）：767.

[5] 伍晓汀，周勇.肠梗阻的手术治疗时机.中国实用外科杂志， 2008，28（9）：695.

[6] 李荣.罗成华.老年人急腹症诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志. 2003，23（7）：401-403.

[7] 王兰辉，田彦玲，吕晓燕，等.109例绞窄性肠梗阻临床诊断与治疗. 承德医学院学报， 2003，20（2）：108-109.