直肠癌MDT治疗

摘要：直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，传统的手术和术后化疗的临床治疗模式疗效并不理想。多学科综合治疗是直肠癌最佳治疗的模式，准确的直肠癌治疗前评估是直肠癌综合治疗方案实施的需要，个体化原则基础上进行的术前新辅助放化疗、术中规范化手术、术中腹腔内温热化疗和术后辅助放化疗等多学科合作的综合治疗，可明显改善了直肠癌的疗效。本文对此复习相关文献，对国内外直肠癌综合治疗进行综述。

关键词：直肠癌；多学科；综合治疗

1 临床多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）的现状

在我国，外科医生们逐渐了解并开始实施MDT，特别是一些医院的管理者，开始把MDT作为治疗肿瘤甚至其他疾病的重要手段加以推广，出现了以单病种为基础的多学科团队[1-2]。青海大学附属医院的临床多学科MDT已经成为固定的工作程序，包括消化道肿瘤学组、甲状腺癌、乳腺癌学组、肺癌学组、淋巴瘤学组工作团队，其中还包括MDT门诊等。

2 直肠癌MDT工作模式

2.1新辅助治疗模式 新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助放疗和新辅助放化疗。美国国家癌症中心（NCI）认为新辅助治疗已逐渐成为直肠癌的标准疗法[3-4]。新辅助放疗的模式，目前主要包括两种：①长程方案（5w方案）：为传统的辅助放疗方案，通常总剂量为45～50.4Gy，分25～28等份，即45Gy/25f或50.4Gy/28f。5w左右放疗完成，约6w后行手术；②短程强化放疗（7d方案）：总剂量为25Gy，分5等份，1w完成，第2w行手术。化疗与放疗同时应用具有协同增效的作用。化疗中的5-FU能对放疗起到增敏作用，而放疗可上调肿瘤细胞内胸苷磷酸化酶的活性，从而增强5-FU的抗癌作用[5]；目前认为，新辅助放化疗已成为T4和（或）N+的中下段直肠癌和肛管癌患者最主要的治疗方式之一，对局部晚期直肠癌采用新辅助放化疗可为根切术提供机会，在改善局控的同时，进一步提高了根切率和保肛率[6]。目前常用化疗药物以5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨（Xeloda）、奥沙利铂（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）三大类为主。新辅助化疗方案有5-FU/LV、FOLFOX（5-FU/LV+L-OHP）、FOLFIRI（5-FU/LV + CPT-11）和Xeloda 单药方案等。

2.2手术治疗模式 在直肠癌的综合治疗方案中，手术一直占据着主导地位。目前，直肠癌的外科治疗已经达成了共识：全直肠系膜切除手术（total mesorectal excision，TME）已经成为直肠癌的标准术式[7]，强调直视下锐性完整切除盆筋膜脏层包绕的直肠及清扫肿瘤的淋巴引流区域，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或达肿瘤下缘以下4～5cm，保留植物神经。直肠癌淋巴结清扫包括上方、侧方和下方淋巴结：直肠癌上方转移是最主要的转移方向。肠系膜下动脉起始部周围淋巴结是上方清扫终点。美国癌症联合会（AJCC）和美国病理学家协会（CAP）建议至少需送检12枚淋巴结才能准确判断Ⅱ期直肠癌[8]。美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐将术后病理检测12枚淋巴结作为诊断pN0金标准[7]。

对直肠癌患者，特别是低位直肠癌的患者有部分可能会接受腹会阴联合切除手术（APR），此手术由造口护理师参加十分重要[9]。他们可以给予患者有关永久肠造口的护理和心理指导。这对接受APR手术的患者至关重要。青海大学附属医院直肠癌MDT讨论中，也要求护士长和接受过造口师培训的护士参加讨论。

2.3直肠癌的术后放化疗模式 美国国立综合癌症网络（NCCN）直肠癌临床实践指南（中国版）已明确推荐，辅助放疗的适应证[7]：①未行新辅助放疗的T3～T4和（或）N+的中下段直肠癌和肛管癌患者，放射野应包括肿瘤或者瘤床及2～5cm 的安全缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结；②未行新辅助放疗的T3N0的下段直肠癌有高危因素的患者；③盆腔复发风险较高的患者，盆腔剂量40～50Gy/25～28f。姑息性放疗主要用于：①局部晚期直肠癌无法切除者；②已发生远处转移或复发者。辅助放疗或辅助放化疗已成为直肠癌多学科综合治疗的重要组成部分。

2.4直肠癌肝转移治疗模式 有15%～25%的直肠癌患者会发生肝转移[10]，外科切除转移的肝脏病灶在部分患者仍可有较好的结果。对合并肝转移的直肠癌患者，常涉及多学科的综合治疗，特别是先做化疗还是选择其他的治疗方法：包括射频治疗、介入治疗还是肝胆外科的手术治疗，是否需要术前的新辅助治疗，靶向药物的选择等。MDT使患者得到了充分的讨论，制定的方法使患者得到最好的治疗。

2.5直肠癌的分子靶向治疗模式 直肠癌的分子靶向治疗近来得到国内外学者的高度肯定[11]，西妥昔单抗亲和力高于内源性配体，从而竞争性地与表皮生长因予受体结合，发挥抑制表皮生长因予受体的作用。直肠癌中的表皮生长因予受体具有高表达性，因此化疗中联合应用西妥昔单抗可增加抗肿瘤的疗效。

3 结语

对于直肠癌的做到真正以患者治疗为出发点，提高医疗服务质量和水平、减少医疗差错，最终达到改善患者预后及提高生命质量的目的。

参考文献：

[1]Sharma A，Sharp DM，Walker LG，et a1.Colorectal MDTs：the team's perspective[J].Colorectal Dis，2008，10：63-68.

[2]顾晋.直肠癌多学科综合治理模式与实践[J].中华外科杂志，2010，11，48（21）：1607-1609.

[3]Minsky BD.Adjuvant therapy for rectal cancer-the transatlantic view[J].Colorectal Dis，2003，5（5）： 416-422.

[4]赵长林，唐磊，殷红霞，等.直肠癌多学科综合治理进展[J].中国肿瘤临床，2009，36（12）：715-719.

[5]Andre T，Boni C，Mounedji-Boudiaf L，et al.Oxaliplatin，fluorour-Acil，and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer[J].N Engl J Med，2004，350（23）：2343-2351.

[6]Stevenson JP，Redlinger M，Kluijtmans LA，et al.Phase I clinical and pharmacogeneti-c trial of irinotecan and raltitrexed administered every 21 days to patients with can-cer[J].J Clin Oncol，2001，19（20）： 4081-4087.

[7]陈功，孔令亨，张荣欣，等.NCCN结直肠癌临床实践指南[J].NCCN临床实践指南特刊2013，7（4）：116.

[8]Compton CC，Greene FL.The staging of colorectal cancer： 2004 and beyond[J].CA Cancer J Clin，2004，54（6）： 295-308.

[9]Marks J，Mizrahi B，Dalane S.Laparoscopic transanal abdominal transanal resection with sphincter preservation for rectal cancer in the distal 3 cm of the rectum after neoadjuvant therapy[J].Surg Endosc，2010，27（2）：241-246.

[10]Kemeny N.Management of liver metastases from colorectal[J].Oncology （Williston Park），2006，20：1161-1176.

[11]郁宝铭.结直肠癌分子靶向治疗药物研究现状[J].世界华人消化杂志，2008，16（33）：3705-3711.