剖析心内科临床实习带教工作创新

临床实习是由医学生转变为临床医生的关键过程，是理论联系实际、积累临床经验的基础阶段。目前，学生临床实习存在实践机会少，医患关系难处理，就业、考研与实习相冲突等各种各样的新问题。如何帮助医学生迈好这一步具有十分重要的意义。我们仅以在心内科实习教学中的体会与大家进行探讨。

1临床教学现状

心内科急危重症、疑难杂症较多，很多患者病情急、变化快、预见性差，尤其老年患者多，要求做出快速判断和紧急处理。在临床教学中带教老师往往因为日常工作多而忽略系统的教学，导致实习教学的较多不足。另外由于高科技检查手段的飞速发展，削弱了实习医生的临床物理检查和临床思维的能力，对疾病的诊断较多依赖于仪器的检查，这对实习医师的成长是极为不利的。因此，各级带教老师的责任，就是重视实习医生物理检查和临床思维能力的培养，帮助他们完成理论联系实际的过程。

2临床实习带教方法探讨

2．1更新理论，着重实践

随着新技术、新材料和新器械的应用及人们对生活质量要求的提高，单纯的书本知识已不能满足临床实习的要求。如教科书上对无保护左主干不进行介入治疗，而实际在某些情况下介入手术治疗有着良好的效果；起搏器以往针对缓慢型心律失常，随着技术不断成熟，现在心室同步化治疗在晚期心力衰竭患者中也有明显治疗效果。这样的例子还很多。学生会认为书上的知识已落伍。其实不然，教科书中的疾病的诊断治疗总体原则还是每位实习生所应该掌握的。比如，急性心力衰竭、高血压急症的诊断、处理原则等。我们的教科书需要更新。另外，教师在教学中要注意将书本和临床结合对照，让学生了解不同观点的优劣。同时也不能忽视书本，单纯去追求高科技、新材料、尖端技术。不仅要使学生学会，重要的是使学生会学。

2．2培养实习医生心内科临床思维能力

心内科疾病病种复杂，很多涉及到呼吸、内分泌、肾内、患者依从性、治疗药物种类等相关内容，在临床工作中往往需要实习医生充分了解患者的病史，详细查体后，通过复杂病史找到相关病因、机理和可能的诊断，做出鉴别诊断，并提出下一步检查和诊疗计划。此外和相关科室比如心电图、超声心动、放射科等医师交流，加深某些疾病的认识和处理，有助于提高临床思维和判断能力。我们在查房过程中，要求实习医生进行收集病历、体格检查、仪器检查、分析，得出结论，汇报病史，介绍患者目前情况和具体查体情况，锻炼其表达能力和责任心，对病史中各种信息进一步提问，使其对疾病的机制有更深一步了解。同时注重临床与相关检查的结合，避免因心肌损伤标志物、BNP、冠脉CTA、超声等检查有助于疾病的诊断而放弃传统物理学检查，并可通过具体个案证实临床病史和查体的重要性。教师可以采用教学查房、小型讲座及幻灯、手术视频等多媒体手段多种形式带教方式，为医学生将来的临床工作打下坚实的理论基础。

2．3提高查房质量、定期组织病例讨论

带教老师要有意识地引导学生从病史询问、体格检查中了解症状和体征，根据已掌握的基础知识，帮助他们由此及彼、由表及里的分析病情。具体工作中，我们要求实习医生参加科室每周的重症或典型病例讨论，讨论前老师带领学生对患者进一步完善病史采集、查体、各项辅助检查。让学生分析讨论、查找资料，通过病例讨论，达到举一反三的目的。此外定期组织学生参加疑难病例、误诊误治病例，手术前病例及死亡病例的讨论。通知学生认真准备，使学生加深对疾病的病因、病理、临床表现及治疗愈合的认识，对疾病的发生不仅知其然，还要知其所以然，还可使学生学到许多有益的思维方式和更多的临床经验，吸取好的教训，开阔眼界，提高学生理解、分析问题的能力。

2．4定期开展本专业的知识讲座

组织实习医生参加科室定期举办的科室内的学术讲座，了解一些新的进展，具体的和治疗方案等，同时使其认识到本学科领域内亟待解决的问题，接触到更多书本以外的内容。

2．5运用多媒体及网络资源提高临床实习的教学水平

随着现代科技和医学科学的发展，图、文、声、像并茂的多媒体技术越来越多地应用到医学教育体系中。心内科实习需要很强的生理病理及解剖学基础，涉及全身各个系统。通过Internet检索，学生可以广泛地搜索相关信息，包括高质量的图片、精细的病理生理基础知识、典型的病例，以及国内外的最新进展等，变被动学习为主动探索。

2．6把实习成绩纳入学生档案

出科考试成绩纳入学生毕业考试的总体成绩之中。如学生参加教学查房、病例讨论及听讲座次数、病历书写份数及操作情况等；对学生的考核成绩、出勤及医德医风诸方面的情况加以总结鉴定，对不合格的实习生不准出科。以保证实习质量的提高。

2．7重视医患交流防止医疗纠纷

与患者有效沟通是医方的法定义务［1］。为避免医疗事故发生，在掌握丰富的医学理论知识并勤于实践的基础上，还要养成严肃认真、一丝不苟的工作态度。目前医院推行一切以病人为中心的举措。学生进行相关诊疗操作的比例减少。近几年医患纠纷呈逐年上升趋势，客观上给教学和教师带来了不小的压力。因此仿真教学（模拟诊疗教学或情景教学）在一定程度上弥补了学生自行诊治患者时的紧张和盲目，由于课堂情境类似于真实的诊治过程，因此学生学习兴趣大为提高。在保证学生和教师的方便交流，同时确保学生有机会进行操作锻炼［2］。

2．8注意良好医德医风的培养

“做事之前，先学做人”，行医靠医德和医术，但医德第一。处理好医患关系以及医护关系是医德养成的关键。认真、严谨的医疗作风会使其终生受益。因此，在临床实习前除了对实习生进行专业教育外，还要对实习生的职业道德进行教育，要求他们在实习中反复练习、巩固，从小事做起，不计个人得失，培养良好的行为习惯，对病人关心、体贴、富于爱心和同情心，增进医患感情，体会到为患者排忧解难的兴奋以及患者对医生的信任和期望，激发起医学生的使命感，在实习中更加倍努力，为今后做一个医术高明、医德高尚的好医生打下坚实的基础。

医生要具有三个方面的修养，包括品德修养、行为修养与技术修养。实习医生当然不例外，在实习过程中，要求实习医生除了具有良好的医德医风外，还要根据患者年龄、职业、性格等的不同，采取不同的谈话方式，具有一定的沟通和交流能力。我们指导实习医生如何询问病史、查体、日常交流，对交流中的一些疑难问题，由指导老师亲自解释和说明，避免给病人和家属造成医生言语生硬、行为散漫、缺乏人情等印象。