侧裂岛叶入路基底节区血肿清除术36例临床分析

【摘 要】目的：探讨分析侧裂岛叶入路基底节区血肿清除的效果。方法：以2009年1月-2012年10月在因高血压致基底节区出血的36例患者为对象，回顾性分析治疗的经过和疗效。采用小骨窗显微镜下侧裂岛叶入路进行基底节区血肿的清除，观察患者的血肿清楚率和预后。结果：术后1d CT扫描，血肿完全清除20例（55.56%），血肿残留小于5ml左右7例（19.44%），残留5ml-10ml之间5例（13.89%），残留大于10ml小于20ml共计4例（11.11%）。术后有3例患者死亡，死亡率为8.33%。术后最短随访6个月，最常随访1.5年，按GCS评分标准评定：Ⅰ级4例（11.11%），Ⅱ级14例（38.89%），Ⅲ级14例（38.89%），Ⅳ级3例（8.33%），Ⅴ级1例（2.78%）。结论：经侧裂岛叶显微手术下治疗基底节区血肿，血肿清除率较理想，死亡率较低，术后患者预后情况较好。

【关键词】高血压；基底节区；脑出血；侧裂-岛叶入路；骨窗

【文章编号】1004-7484（2014）06-3929-01

高血压可导致基底节区出血，也是出血的常见部位部位， 约占高血压脑出血的60%[1]。基底节区出血的有赖于手术血肿清除治疗，其方式方法多种多样，但目的都在于清除血肿以去除压迫和高压。本分析以我院治疗的36例基底节区出血患者为对象，探讨侧裂岛叶入路对基底节区血肿清楚的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2009年1月-2012年10月因基底节区出血在我院进行治疗的36例患者为分析对象，其中男性患者25例，女性患者11例，患者的年龄介于35-75岁之间，平均年龄55.67岁。36例患者中有明确高血压病史30例，高血压病程3-20年不等，另外6例患者否认有高血压或不详。入院时患者因出血而有不同程度的意识障碍，分级表现为：Ⅰ级1例，Ⅱ级10例，Ⅲ级16例，Ⅳ级9例。入院检查发现6例患者一侧瞳孔散大。进行CT或MRI检查显示血肿壳核型19例，丘脑型17例。其中血肿位于左侧21例，位于右侧15例。血肿量为20-40ml共计17例，40-60ml共计11例，60-80ml共计8例。

1.2 方法

患者取平卧位，头45°偏向健侧并稍微后仰。全麻下行小骨窗侧裂-岛叶入路，切口为侧裂在体表投影的直切口，长度为6cm左右，骨窗切口至今3cm左右，也可根据术前血肿量的初步判断而适当扩大切口直径。我们对于在术前估计血肿量大和颅内压较高的患者开颅前运用速尿等适当脱水。然后需要注意的是在打开硬脑膜后适当的吸取脑脊液以减压，随后在显微镜下游离侧裂，可同时再吸取脑脊液也进一步减压，此过程需特别注意保护侧裂血管，暴露岛叶后选择无血管区做1cm岛叶切口直达血肿部位，使用合适的负压吸引器尽量完全的清除血肿，吸引时对于出血点进行电凝止血。对于手术时间较迟，血肿发生粘连者在吸除血肿时做好出血应对准备，边吸取边止血。对于有脑疝或血肿清除后颅内压仍然较高的可去除骨瓣减压。一般情况下，去除血肿后颅内压较低，可不放置引流管，情况较好便回纳骨瓣然后缝合。术后密切监视患者的一般情况，特别是血压，再次CT或MRI确定血肿清除情况和有无出血。

1.3 术后处理

术后的处理观察也十分重要。特别对血压的监测，同时给予升压或减压的药物维持血压在相对正常和稳定的水平；对颅内压较高这给予利尿脱水或降低颅内压的药物；术后患者大多在ICU监护病房，一方面积极预防院内获得性感染，另外也积极的预防术后容易出现的并发症。

1.4 疗效评定

术后近期疗效主要从观察患者血压情况，血肿清楚情况，有无继发、并发症，有无再次出血等。长远疗效评定根据患者随访结果参照格拉斯哥（GCS）评分标准对患者情况进行相应的评价，其中Ⅰ级：患者完全恢复，无意识障碍，能正常的工作和生活；Ⅱ级：患者部分恢复，能够独立生活；Ⅲ级：患者无法独立的完成自主生活，有一定程度的意识障碍；Ⅳ级：患者不能独立行走，长期卧床休息，有意识障碍，但能保持一定的意识；Ⅴ级：患者处于植物生存状态。

2 结果

术后1d进行CT和（或）MRI头部扫描检查，血肿完全清除20例（55.56%），血肿残留小于5ml左右7例（19.44%），残留5ml-10ml之间5例（13.89%），残留大于10ml小于20ml共计4例（11.11%），无大于20ml血肿残留者。

术后有3例患者死亡，死亡率为8.33%。1例死亡于术后2天脑梗塞，2例死亡于术后2天基底节区再次出血。

术后最短随访6个月，最常随访1.5年，按GCS评分标准评定：Ⅰ级4例（11.11%），Ⅱ级14例（38.89%），Ⅲ级14例（38.89%），Ⅳ级3例（8.33%），Ⅴ级1例（2.78%）。

3 讨论

近年来，显微手术运用于治疗高血压致基底节区出血较流行也占主要地位[2-5]。侧裂-岛叶入路是常用的切口入路路径，这种入路具有诸多的优势所在。国外Kaya等[6]报道了66例经侧裂岛叶入路清除基底节区血肿取得满意疗效。因为侧裂岛叶入路，既能较完全清除血肿，也有利于止血，更能有效的保护脑组织防止损伤和出血，这就利于术后的恢复和取得较好的预后效果。

对于手术时机的选择十分重要。主要的观点基本认为，出血发生后应尽早的进行血肿清除。在本组分析的36例患者病例中，所有患者均在出血发生后的6h内进行血肿清除术。我们认为，尽早的血肿清除可第一时间有效的降低颅内压，接触血肿对脑组织、血管、神经的压迫，不致于压迫缺血、缺氧造成脑组织不可逆的损伤。对于神经来说又尤为重要，常见的血肿压迫可能对患者的预后有极大的影响。此外，如果不尽早的血肿清除，一方面如血肿和组织粘连后不易血肿的吸出，另一方面粘连后吸除血肿时可能造成大出血，因此我们主张尽早的血肿清除。

对于入路和切口来说，侧裂岛叶入路小骨窗血肿清除术具有创伤小，失血少，恢复快等优点。切口的选择我们主张在原则基础上灵活的根据患者实际情况而定。因为手术切口也并不是越小越好，在需要的情况下可以适当扩大骨窗有利于减压和血肿的清除。这样在保证血肿尽可能完全清除的情况下，有利于患者的预后。术中也有诸多注意事项。首先，岛叶与植物神经功能、躯体感觉运动等均密切相关。因此在术后要注意保护正常的组织和结构，那就就需要医生特别熟悉侧裂区解剖结构。

总体来说，经侧裂岛叶显微手术下治疗基底节区血肿，血肿清除率较理想，死亡率较低，术后患者预后情况较好。

参考文献：

[1] 赵玉生，刘光华，尹巧香，等.80 岁以上老年人急性心肌梗死近期预后多因素分析[J].实用老年医学， 2006，2（6）：28-30.

[2] 李家亮，刘文祥，李岩.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血[J].中华神经外科杂志，2008，24：369-371.

[3] 苏忠周，周跃，闰仁福，等.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血[J].中华显微外科杂志200932：428-428.

[4] 张全斌，王之敏，蒋栋毅，等.个体化显微手术治疗基底节区出血[J].中华神经外科疾病研究杂志， 201009：146-148.

[5] 赵冬冬，黄光富，谭海斌，等.高血压脑壳核出血的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志，2006，22： 560 -561.

[6] Kaya RA，Turkmenpoglu horizons for primary intra-cerebral hemorrhage treatment： experience from preclinical studies[J].Neurological Research，2005，27： 268-279.